Токсоплазмоз. Этиология, патогенез, клиническая картина.

Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — паразитарное забо­левание, характеризующееся хроническим течением, по­ражением нервной системы, лимфоаденопатией, увеличе­нием печени и селезенки, частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относит­ся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отря­ду кокцидий (Coccidia). Форма тела возбудителя зависит от фазы развития. В фазе трофозоита он приобретает форму полумесяца и имеет размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину. Снаружи тело по­крыто двуслойной пелликулой. Цитоплазма гомогенная с мелкими гра­нулами. Диаметр ядра 1,5—2 мкм. По методу Романовского — Гимзы цитоплазма окрашивается в голубые тона, ядро — в рубиново-красные. Тип движения у токсоплазм скользящий.

Токсоплазмы проходят фазы полового и бесполого размножения. Половое размножение паразитов осуществляется в кишечных эпителиальных клетках домашних кошек и диких видов семейства кошачьих — акончательных хозяев токсоплазм. Образовавшиеся в результате этого цисты с фекалиями выделяются во внешнюю среду, где паразиты могут сохранять жизнеспособность в течение длительного времени. При достаточной температуре, влажности и доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько дней образуется по 2 спороцисты с четырьмя спорозоитами; такие ооцисты являются инвазионными.

Бесполое размножение токсоплазмы проходят в организме раз­личных млекопитающих и человека — промежуточных хозяев пара­зита. Будучи облигатными внутриклеточными паразитами, токсоплаз­мы размножаются в клетках системы макрофагов путем продольного деления или почкования (эндодиогения). Размножившиеся паразиты заполняют инвазированную клетку, образуя псевдоцисты, не имеющие собственной оболочки. При разрушении таких клеток (псевдоцист) высвобождаются токсоплазмы, которые инвазируют здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Истинные цисты "могут обра­зовываться во внутренних органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.

Разные штаммы токсоплазм отличаются неодинаковой вирулент­ностью и антигенной структурой. В целом Т. gondii считается парази­том с относительно низкой патогенностью. Беспрецедентную опасность представляют Т. gondii лишь для беременных при их заражении в ранние сроки беремености, так как в 40 % случаев происходит верти­кальная передача возбудителя плоду с последующими тяжелыми пора­жениями.

Токсоплазмы в стадии трофозоитов неустойчивы к воздействию термических и некоторых химических агентов. Они быстро погибают при нагревании до 55 °С и в течение 5—10 мин — от воздействия 50 % спирта, 1 % раствора фенола, 1 % раствора хлористоводородной кислоты, 2 % раствора хлорамина.

Культивирование токсоплазм производится в куриных эмбрионах и на культурах тканей. Для поддержания их используют и лаборатор­ных животных (белые мыши и др.).

Эпидемиология. Токсоплазмоз — убиквитарный зооноз с преимуще­ственно фекально-оральным и иногда вертикальным механизмами зара­жения.

Резервуаром паразитов являются многие виды домашних и диких млекопитающих и птиц, среди которых могут возникать эпизоотии.

Известны антропоургические и природные очаги инвазии. В антро-поургических очагах источником возбудителей являются домашние кош­ки — окончательные хозяева паразита, выделяющие с фекалиями ооцис­ты токсоплазм, которые в течение многих месяцев могут выживать в почве дворов, садов и огородов, в песке, в том числе в детских песочницах.

Промежуточные хозяева токсоплазм (сельскохозяйственные и до­машние животные, грызуны, птицы и др.) обычно являются эпидемиоло­гическим тупиком, за исключением животных — добычи кошек (грызу­ны и т. п.). контакт человека с промежуточными хозяевами токсоплазм неопасен. Человек, являясь промежуточным хозяином паразитов, безо­пасен для окружающих.

Заражение человека токсоплазмозом, как правило, происходит али­ментарным путем: при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно термически обработанном мясе, в особенности свиней, кро­ликов, овец (например, при опробовании мясного фарша); при заглатывании ооцист, выделенных кошками (при загрязнении рук песком, поч­вой, при уходе за кошками).

В случае свежего заражения токсоплазмами во время беременно­сти может происходить внутриутробное инвазирование плода.

Установлена невозможность заражения токсоплазмозом при транс­фузиях донорской крови, при различных парентеральных манипуляциях и контакте с кровью больных (в ходе хирургических, гинекологических и при иных процедурах). Вместе с тем известны случаи внутрилабораторного заражения токсоплазмозом в результате проникновения высоко­вирулентных штаммов возбудителя при повреждении кожи иглой, пастеровской пипеткой и прочими контаминированными инструментами.|

Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира ct различными климатогеографическими условиями. Особое значение токсоплазмоз имеет для районов с теплым и жарким климатом.

Восприимчивость людей к токсоплазмозу невелика, более восприим­чивы лица молодого возраста, у людей старше 60 лет заболевание встречается крайне редко. Токсоплазмоз может выступать как оппорту­нистическая инвазия при СПИДе.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота­ми инвазии служат органы пищеварения; внедрение возбу­дителя происходит преимущественно в нижних отделах тонкой кишки. Затем токсоплазмы с током крови достига­ют регионарных (мезентериальных) лимфатических уз­лов. Здесь простейшие размножаются, вызывая воспали­тельные изменения с формированием гранулем, напоми­нающих по клеточному составу туберкулезные или бру­целлезные гранулемы. Затем паразиты проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, фик­сируясь в органах системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы). Кроме того, избирательно поражаются нервная система, миокард, скелетные мышцы. В этих органах происходит размноже­ние токсоплазм; затем, по мере формирования иммуните­та, образуются цисты, которые могут сохраняться в орга­низме десятки лет или пожизненно. В нервной системе, мышцах образуются очаги некроза с последующей их кальцификацией.

Важное значение в патогенезе инвазии имеет аллерги­ческая перестройка организма.

У большей части зараженных людей каких-либо кли­нических проявлений не бывает. Возникает первично-ла­тентная форма токсоплазмоза со стойкой компенсацией патологического процесса. Лишь иногда (около 1 % всех инвазированных) наблюдаются вяло текущие, рецидиви­рующие хронические формы токсоплазмоза и крайне ред­ко (0,2—0,5 % от числа больных с хроническими форма­ми) — острые формы токсоплазмоза с декомпенсирован-ным процессом и тяжелым течением. При внутриутробном заражении в первые месяцы беременности чаще на­ступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш или мертворождение. Не исключается возможность эмбриопатий и рождения детей с дефектами развития. При инвазировании в поздний период беременности ребенок рожда­ется с признаками генерализованного токсоплазмоза.

Патоморфологически при токсоплазмозе выявляются изменения в лимфатических узлах и большинстве органов в виде гранулем, очагов некроза и обызвествления.

Клиническая картина. Инкубационный период при ла­бораторных заражениях человека длится около 2 нед. При естественном заражении длительность инкубацион­ного периода определить трудно, так как токсоплазмоз обычно протекает в виде первично-латентной или первич­но-хронической формы с малозаметным началом заболе­вания. В зависимости от механизма инвазирования раз­личают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. По течению он может быть острым, хроническим и ла­тентным.

Приобретенный токсоплазмоз можно разделить на следующие клинические формы: а) острый токсоплазмоз; б) хронический токсоплазмоз; в) латент­ный токсоплазмоз. Последняя форма подразделяется на первично-латентную без каких-либо клинических прояв­лений и редкими обострениями и на вторично-латентную, при которой нередко отмечаются резидуальные проявле­ния (кальцификаты, рубцы после хориоретинита, снижа­ющие зрение, и др.). Эта форма чаще дает обострения.

Острый токсоплазмоз — генерализованная форма бо­лезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, встречается исключительно редко. Могут на­блюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы мо­гут протекать без симптомов энцефалита (тифоподобные, или экзантематозные формы). Энцефалит всегда выявля­ется на фоне других признаков генерализованного токсо­плазмоза (лихорадка, увеличение печени и селезенки, миокардиты и др.). Заболевание протекает тяжело и не­редко с летальным исходом. При стихании патологиче­ского процесса заболевание переходит во вторично-хро­ническую форму с резидуальными явлениями (симптома­тическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).

Хронический токсоплазмоз — длительное, вяло теку­щее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом,симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения: нерв­ной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражи­тельность, головную боль, снижение памяти, сердцебие­ние и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.

При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрилитет, который может длиться месяцами или вы­являться в виде волн различной продолжительности, че­редующихся с периодами апирексии. Частый симптом — генерализованная лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, па­ховые), так и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловли­вает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы вна­чале мягкие, болезненные при пальпации, затем умень­шаются в размерах, становятся плотными, мало болез­ненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной. Значительных нарушений функ-. ции печени не наблюдается. Нередко выявляется увеличе­ние селезенки. Частым проявлением токсоплазмоза быва­ет специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотне­ния, а при рентгенографии у части больных удается выя­вить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суста­вах, но без признаков их воспалительных изменений.

Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией, иногда тахикар­дией и нарушениями ритма. Отмечаются смещение гра­ниц сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности — картина миокардита. При электрокардиографическом исследовании почти у всех больных выявляются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются.

Органы дыхания при хроническом токсоплазмозе страдают редко, симптомы напоминают проявления пнев-моцистоза.

Отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области, вздутие живота, задержку стула, нередко на­блюдается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислот­ности. Рентгенологически определяется нарушение мотор­ной функции толстого отдела кишечника.

Изменения нервной системы отмечаются у большин­ства больных токсоплазмозом. Они довольно разнообраз­ны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мни­тельность, канцерофобия и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы по типу истерии, часто на­блюдаются диэнцефальные расстройства, может возник­нуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, бывают вегетативно-сосудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринных орга­нов (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже сни­жается функция щитовидной железы).

При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лей­коцитов. СОЭ остается нормальной.

Латентный токсоплазмоз характеризуется тем, что при тщательном клиническом обследовании больного не удается выявить симптомов токсоплазмоза (при первич­но-латентной форме) или отмечаются лишь резидуальные явления в виде старых очагов хориоретинита, кальцифи-катов, склерозированных лимфатических узлов (при вто­рично-латентной форме). Диагноз латентной формы осно­ван на обнаружении положительных серологических ре­акций или внутрикожной пробы с токсоплазмином.

Врожденный токсоплазмоз подразделяет­ся на следующие формы:

1) острая; 2) хроническая; 3) латентная; 4) резидуальный токсоплазмоз (гидро­цефалия, олигофрения, эпилепсия и др.) – встречается эта форма относительно редко, возникает в результате трансплацентарной передачи возбудителя при заражении женщин во время беременности. Острая форма врожден­ного токсоплазмоза протекает тяжело в виде общего генерализованного заболевания, которое проявляется вы­раженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением пече­ни (нередко с желтухой) и селезенки, макулопапулезной экзантемой. У многих детей на этом фоне развиваются тяжелый энцефалит и поражение глаз (преимущественно в виде хориоретинита).

При переходе врожденного токсоплазмоза в хрониче­скую форму выявляются последствия энцефалита в виде гидроцефалии, олигофрении, развития симптоматической (височной, или джексоновской) эпилепсии, а также раз­личные поражения органа зрения, вплоть до микро- и анофтальма. Вначале эти проявления отмечаются на фо­не субфебрилитета, интоксикации, миозитов, лимфаденопатии. Затем постепенно активность процесса стихает и сохраняются лишь последствия энцефалита. В этих слу­чаях можно говорить о резидуальном врожденном токсоплазмозе.

Прогноз. При приобретенном токсоплазмозе благо­приятный, при врожденном — серьезный.

Диагностика. Распознавание токсоплазмоза основы­вается на тщательном клиническом обследовании боль­ных, включая данные специального исследования орга­нов (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Учитывая, что положительные серо­логические и аллергические реакции часто встречаются у здоровых лиц (до 30%) и у больных другими заболева­ниями, оценивать их следует осторожно. Отрицательные результаты серологических реакций и особенно отрица­тельная внутрикожная проба с токсоплазмином позволя­ют полностью исключить хронический токсоплазмоз. По­ложительные результаты реакций указывают лишь на инвазированность человека токсоплазмами. Диагностиче­ское значение они приобретают лишь при выявлении у больного характерных для токсоплазмоза симптомов. Сероконверсия у беременных может иметь важное диагностическое значение.

Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительны­ми являются реакции с красителем Сэбина — Фельдмана и НРИФ, которые становятся положительными через 1— 2 нед после заражения.

Из аллергологических методов применяются внутрикожная проба с токсоплазмином, титрационная проба с токсоплазмином, реакция повреждения нейтрофильных лейкоцитов и реакция бласттрансформации лимфоцитов.

Наибольшее диагностическое значение имеет паразитологический метод. Он основан на обнаружении возбу­дителя при микроскопии окрашенных мазков крови, цент-рифугата церебральной жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических узлов, миндалин, а также гистологи­ческих срезов тканей органов трупов. При прерывании беременности на токсоплазмы исследуют плаценту, око­лоплодные воды и оболочки. Наибольшее значение имеет метод биопроб на лабораторных животных (мышах) с последующим (через 7—10 дней) приготовлением мазков из перитонеальной жидкости и окрашиванием их по Ро­мановскому — Гимзе.

Лечение токсоплазмоза.

Лечение. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной. При остром токсоплазмозе основное значение принадлежит этиотропным препаратам, которые оказывают активное воздействие на трофозоиты. Исполь­зуется хлоридин (дараприм), который назначают по 0,025 г (2—3 раза в сутки), детям по 0,5—1,0 мг на 1 кг массы тела в сутки (в течение 5—7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2—4 г в сутки в течение 7— 10 дней). Рекомендуется проведение 3 курсов с интерва­лом в 7—10 дней. Рекомендован как наиболее эффектив­ный 3—4-недельный курс хлоридина в сочетании с сульфадимизином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Хлоридин при этом назначают взрослым в 1 -и день в дозе 75—100 мг, со 2-го дня и до конца курса — по 25 мг в сутки. Лечение проводят под контролем периферической крови из-за токсического действия обоих препаратов на костный мозг и при одновременном назначении б—10 мг фолиевой кислоты.

Дети с врожденным токсоплазмозом получают хлори­дин по 1 мг/кг в сутки в первые 3 дня, а затем до конца курса по 0,5 мг/кг в сутки. Суточная доза сульфадимези­на у детей составляет 100 мг/кг. Применяются и другие препараты, обладающие этиотропным действием, в частности аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), антибиотики тетрациклинового ряда, метронидазол.

При хронических формах токсоплазмоза возбудитель в организме больных находится почти исключительно в форме цист, на которые указанные выше препараты прак­тически не действуют. В этих случаях хороший эффект дает комплексная терапия, включающая 5—7-дневный курс химиотерапии (хингамин, или делагил, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов в соче­тании с витаминами, средствами неспецифической гипосенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, корти-костероиды в небольших дозах). В обязательном порядке производится курс специфической иммунотерапии токсоплазмином. Для каждого больного подбирают индивиду­альное рабочее разведение препарата с помощью титра-ционной пробы (диаметр гиперемии и инфильтрации ко­жи на месте введения должен быть не более 10 мм). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в первый день по 0,1 мл в три места, на второй день — 4 инъекции по 0,1 мл, затем ежедневно добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят число инъекций до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно прово­дят общее ультрафиолетовое облучение в нарастающей дозе с 1/4 до 1 биодозы. Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хрони­ческой формой токсоплазмоза, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной представляет свежее инфицирова­ние. В этих случаях проводят химиотерапию (1—2 кур­са). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 мес беременности, так как многие из них, осо­бенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин, обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.

Профилактика. Включает мероприятия по борьбе с токсоплазмозом домашних животных, ограничение кон­такта с кошками, соблюдение правил личной гигиены для предупреждения попадания ооциста через загрязненные руки, запрещение употребления сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса. Особенно тщательно эти правила должны соблюдаться во время беременности.