Хирургические зажимы Бильрота, Кохера. Их применение в хирургии.

Кровоостанавливающий зажим Кохера

Представляет собой прямой или изогнутый, длиной 150—200 мм, зажимной инструмент с разъемным или винтовым (чаще коробчатым или глухим) замком. На концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта поперечными насечками. При смыкании браншей зубчик одной губки входит в прорезь между двумя зубчика­ми другой, плотно сдавливая кровоточащие ткани.

Назначение:

1.Специально используется для удержания сокративших­ся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной тка­ни (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.);

2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной же­лезы (первоначальное назначение инструмента);

3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной тка­ни (фасция и апоневроз).

4. Для удержания ребра при операции резекции ребер;

5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота.

Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажи­му Кохера. Отличается отсутствием зубчиков на концах губок. Может быть с прямыми или изогну­тыми щечками (губками).

Назначение:

1.Для наложения лигатуры на кровоточащий пересечен­ный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера);

2. Для удержания брюшины или фиксации во время рас­сечения или наложения швов;

3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии;

4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции;

5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегоро­док в полости;

6. Для удержания иглы (вместо иглодержателя) при нало­жении швов.

Иглодержатели.

Иглодержатель — хирургический инструмент, предназначенный для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов.

Элементы конструкции иглодержателя представлены на рис. 50. Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконечные. Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах: — продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений); — поперечные насечки — мелкие или глубокие; — крестообразные насечки (рис. 51).

Рис. 50. Элементы, составляющие конструкцию иглодержателя (по: Medicon instruments, 1986 [7]): 1 — рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 — замок; 3 — рукоятки; 4 — кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 — кремальера.

Рис. 51. Варианты насечек на рабочих поверхностях иглодержателей (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]): 1 — продольная борозда; 2 — поперечные насечки; 3 — крестообразные насечки.

Правила пользования иглодержателями

Правильное положение стандартного иглодержателя в руке хирурга должно быть следующим:

— в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев;

— место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца.

Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника, обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 52).

Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя ногтевые фаланги I и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся положение.

Рис. 52. Правильное положение иглодержателя в руке хирурга (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургически шов, 2002 [5]).

Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами приводит к тому, что приходится несколг>ко раз менять позицию руки и инструмента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное положение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к ятрогеипому повреждению ее острием одного из элементов сосудисто-нервного пучка.

Конструкция рукояток иглодержателя Матье и Троянова такова, что их фиксация осуществляется сжатием пальцев кисти. Замок инструмента упирается в ладонь, что служит предпосылкой к возможному повреждению хирургических перчаток и ладони хирурга. Указанные недостатки затрудняют использование в современной хирургии этих иглодержателей (рис. 53).

Рис. 53. Иглодержатель Матье (по: Medicon instruments, 1986 [7]).

На практике наиболее часто применяются иглодержатели Гегара с рукоятками различной длины. Выполнение действий в полости малого таза с помощью так называемых «гинекологических» иглодержателей Гегара значительной длины требует специальной подготовки. Такая необходимость связана с образованием рычажной конструкции и выраженной девиацией браншей инструмента при небольшой амплитуде движений рукояток. Длительные специальные тренировки позволяют скорректировать этот недостаток (рис. 54).

В некоторых случаях перед фиксирующими поверхностями иглодержателя имеются режущие кромки, позволяющие использовать их для пересечения нитей (иглодержатель Олье — Гегара).

Рис. 54. Иглодержатель Гегара (по: Medicon Instruments, 1986 [/]).

Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее положение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней третей рабочих концов).

Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития «рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в другой крайней позиции — непосредственно в кончике иглодержателя — сопровождается ее неустойчивым положением — выскальзыванием (рис. 55).

При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксироваться рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супинацию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.

Для удобства работы в глубине раны рабочие концы иглодержателя могут быть изогнуты под углом, а рукояткам иногда придают штыкообразную форму (рис. 56).

Для фиксации рукояток в определенном положении могут быть применены замки оригинальных конструкций (рис 57).

Конструктивные особенности микрохирургических иглодержателей

Микрохирургический иглодержатель имеет следующие отличительные черты:

1. Гладкие поверхности рабочих частей.

2. Возвратные пружинящие устройства на концах.

3. Опорные площадки на рукоятках (рис. 58).

4. Для надежности фиксации рабочие кончики иглодержателя могут быть изогнуты по плоскости.

Рис. 56. Иглодержатели для сшивания тканей в глубине раны (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а — изогнутый иглодержатель Клинера; б — изогнутый иглодержатель Финочетто.

Рис. 57. Иглодержатели с «крючковым замком» (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а — иглодержатель с «крючковым замком» Арруга; б — иглодержатель с «крючковым замком» Поттса — Смита.

Рис. 58. Микрохирургический иглодержатель Якобсона (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Правила работы микрохирургическим иглодержателем:

1. Микрохирургический иглодержатель без замка удерживают в позиции «смычка» или «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения иглы.

2. При выполнении особо точных движений микрохирургическим иглодержателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники.

3. В процессе работы нужно постоянно следить за чистотой рабочих поверхностей и при необходимости их протирать.