Для лапароцентеза Для торакоскопии

Троакар – медицинский инструмент для прокалывания стенки брюшной или грудной полости при лапаро- или торакоцентезе, эндоскопических операций.

Устройство

Троакар имеет в своей конструкции из следующие основные функциональные части:

- Стилет, который представляет собой острую часть троакара, служит для прокола брюшной/грудной стенки

- Тубус, иногда носящий название трубки или гильзы, представляющий из себя полую трубку, в которую вставляют стилет перед проколом брюшной стенки. Она остается в толще брюшной стенки, соединяя полость органа с окружающим пространством, формируя рабочий канал, через который вводят инструменты

- Клапанный механизм, устройство для предотвращения утечки газа наружу в момент извлечения инструментов из тубуса (это для специальных троакаров – см. вопрос №15)

- Краник для газоподачи, приспособление для нагнетания и изгнания воздуха (это для специальных троакаров – см. вопрос №15)

- Фиксатор, металлический предмет с винтовой резьбой, прикрепляемый к тубусу снаружи для лучшей фиксации последнего в толще брюшной/грудной стенки (как сказал Овик – только при торакоцентезе или торакоскопии)

- защитный механизм для предотвращения ранения внутренних органов

Классификация разновидностей:

по диаметру:

от 2до 3 мм, применяется в минилапароскопии для введения миниатюрных инструментов;

около 5 мм, применяется для введения дополнительных инструментов соответствующего размера;

от 10до 12 мм, является примером классического троакара для введения лапароскопа, клипатора и извлечения органа или биоптата

диаметрами от 15до 20 мм, которые применяются для доставки в полость сшивающих аппаратов и других необходимых устройств

по устройству клапана:

- плунжерный троакар, который имеет клапан, представляющий из себя цилиндр, расположенный перпендикулярно к тубусу. Работающий с таким троакаром хирург вынужден задействовать обе руки

- магнитно-клапанный троакар — троакар, клапан которого представлен постоянным магнитом и стальным шариком, закрывающим рабочий канал.

- троакар с форточным клапаном, наиболее распространенная модель. Клапан представляет собой «форточку», которая снабжена мягкой пружиной. Форточки такого клапана отодвигаются в стороны при погружении инструмента в рабочий канал и смыкаются при его извлечении

- троакар со створчатым клапаном, более практичная и функционально удобная модель, в которой клапан не оказывает никакого влияния на вводимый инструмент и обеспечивает полную герметичность полости. Клапан состоит из двух эластичных створок, соприкасающихся между собой наподобие створок митрального клапана сердца

по строению стилета:

- с коническим стилетом; в данном типе троакара стилет, лишённый режущих граней предназначен для уменьшения травматичности манипуляций.

- с пирамидальным стилетом; этот тип снабжен тремя или четырьмя гранями с режущими краями.

Использование на практике

Троакары нашли относительно широкое применение в клинической практике. Например, троакары используют при лапароскопических абдоминальных операциях, дренировании плевральной полости по Бюлау, пункции мочевого пузыря и удалении мочи, когда катетеризация его невозможна. Также для торако- и лапароцентеза при диагностике внутриполостных повреждений, проведения лаважа.

Лапароцентез — прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы — ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.