Глава 5. Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия и эклампсия

ХАГ - это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед ее развития. Критерием ХАГ служит повышение АД ≥140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 нед, которое не исчезает после родов, обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

ПЭ - в соответствии с определением ISSHP, ПЭ определяется, когда САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст. при измерении не менее 2 раз через каждые 4 ч у женщин, имевших нормальное АД до наступления беременности, у которых на 20-й неделе беременности или позже впервые выявлено одно или более из нижеследующих состояний:

• протеинурия (т.е. ≥30 мг/моль протеина к уровню креатинина; ≥300 мг/сут; или показатель индикаторной полоски ≥2+);
• признаки других патологических состояний, в том числе острая почечная недостаточность (уровень креатинина ≥90 мкмоль/л), поражение печени (повышенный уровень трансаминаз, например аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы >40 МЕ/л), возможно, с болью в правом верхнем квадранте живота, или боли в эпигастральной области, неврологические осложнения (например, эклампсия, изменение психического состояния, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и персистентная скотома), или гематологические осложнения (тромбоцитопения - количество тромбоцитов <150 000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз) либо
• маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка внутриутробного роста плода, нарушение кровотока в артерии пуповины по данным допплеровского исследования или мертворождение).

Эклампсия - это серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии.

HELLP-синдром - это осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз и тромбоцитопенией.

Коды по МКБ-10

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период.

Блок O10-O16: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

Классификация

I. Классификация степени повышения уровня АД у беременных.

II. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [12]:

• ПЭ и эклампсия;
• ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ;
• гестационная (индуцированная беременностью) АГ;
• ХАГ (существовавшая до беременности);
• гипертоническая болезнь;
• вторичная (симптоматическая) АГ.

Этиология и патогенез

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория предполагает 2 стадии процесса: на I стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной II стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения, что приводит к плацентарной реакции, которая запускает клинический фенотип. Несмотря на то что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что осложнение развивается при участии сердечно-сосудистой системы матери.

Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 6-8%, являются ведущей причиной материнской смертности и в 20-25% случаев являются причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, частота которой колеблется от 2 до 8%. 10-15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет по меньшей мере 70 000 смертей в год. Раннее начало преэклампсии является основной причиной материнской и перинатальной смертности. Частота АГ среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

Клиническая картина

Клинические проявления ПЭ:

• со стороны центральной нервной системы:
• головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги;
• со стороны сердечно-сосудистой системы:
• АГ, сердечная недостаточность, гиповолемия;
• со стороны мочевыделительной системы:
• олигурия, анурия, протеинурия;
• со стороны желудочно-кишечного тракта:
• боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;
• со стороны системы крови:
• тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия;
• со стороны плода:
• задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинически целесообразно различать ПЭ с умеренными (О13) и ПЭ с тяжелыми клиническими проявлениями (О14), что отражено в МКБ-10.

Диагностика