ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6-8 нед.

Критерии выздоровления

t.me/medgynecology

Прекращение кровотечений, устранение болевого синдрома, улучшение или нормализация функций тазовых органов, наступление беременности (при органосохраняющем лечении), отсутствие рецидива или прогрессирования заболевания.

Организация медицинской помощи

Тактика ведения больных с эндометриозом включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. Определяется клиническими проявлениями и течением заболевания, возрастом и репродуктивными планами пациенток, наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, наличием показаний и противопоказаний для того или иного вида лечения, с учетом пожеланий пациенток.

Критерии	Комментарии
1. Амбулаторный этап
1.1. Обследование пациенток	Оценка клинико-анамнестических данных. Проведение физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследований. Консультация смежных специалистов
1.2. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии См. фармакотерапия	Медикаментозное воздействие направлено на регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни. Выбор препаратов зависит от возраста больной, анамнеза, переносимости лекарственных средств, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Эффективность медикаментозной терапии нужно оценивать в течение 3 мес при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов (в случае необходимости производят замену препарата или выполняют оперативное лечение)
2. Стационарный этап
2.1. Хирургическое лечение в плановом или экстренном порядке. Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день)	Показания к хирургическому лечению в экстренном порядке: кровотечение; апоплексия яичника; болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу
2.2. Лапароскопия лечебно-­диагностическая. Рекомендуется использование лапароскопического доступа у пациенток с эндометриозом, при наличии условий и отсутствии противопоказаний (уровень доказательности В2)	Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом при лечении эндометриоза. Объем и доступ оперативного лечения определяются хирургом в зависимости от клинической ситуации, возраста, условий, репродуктивного анамнеза и планов в отношении реализации репродуктивной функции. Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом; при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности). Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики "shaving". Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого
	пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог)
2.3. Рекомендуется энуклеация стенки эндометриоидной кисты ­после ее опорожнения и промывания полости с использованием лапароскопического доступа (при возможности) у пациенток с эндометриозом для сохранения овариального резерва и снижения риска рецидива (уровень доказательности В1)	Энуклеация кисты позволяет минимизировать риск рецидивирования и снижение овариального резерва в послеоперационном периоде
2.4. При наличии узловой формы аденомиоза у пациенток с бесплодием показано оперативное лечение (уровень доказательности В2)	Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3-4-й стадии не превышает 10-15%. Наиболее эффективным лечением аденомиоза является гистерэктомия, являющаяся единственным радикальным методом лечения у пациенток с менометроррагиями, болевым синдромом, которая может быть выполнена любым доступом
3. Дополнительная информация
3.1. Эндометриоз и бесплодие	Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом III-IV стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 мес (уровень доказательности А1). Медикаментозная терапия агонистами ГнРГ в течение 3-6 мес при распространенном инфильтративном ­эндометриозе улучшает частоту наступления беременности перед применением ВРТ (уровень доказатель­ности А1). Различия в эффективности протоколов с агониста- ми ГнРГ и антагонистами ГнРГ в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны (уровень доказатель- ­ности А1). Преимуществом может обладать супердлинный протокол с агонистами ГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе (уровень доказательности А1). При аденомиозе I-II стадии распространения не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе III-IV стадии распространения назначение агонистов ГнРГ в течение 3-4 мес увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ (уровень доказательности B2)
3.2. Эндометриоз у подростков	Рекомендуется использовать все доступные методы лечения эндометриоза у подростков для облегчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания и сохранения будущей фертильности (уровень доказательности B2). При наличии болевого синдрома может быть проведена лапароскопия для установления диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром (аномалии развития мочеполовой системы и др.). Рекомендуется хирургическое лечение у подростков при подозрении на эндометриоз, сопровождающийся болевым синдромом, не купирующимся медикаментозной терапией, при наличии объемных образований в малом тазу и несоответствии клинической картины с данными дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) (уровень доказательности B2)
3.3. Эндометриоз в менопаузе	Рекомендуется хирургическое лечение больных эндометриозом при любой локализации, особенно при наличии объемных образований гениталий при возможности лапароскопическим доступом у пациенток в постменопаузе для исключения бластоматозного процесса (уровень доказательности B2). Рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим МГТ независимо от того, была ли произведена гистерэктомия с придатками или без, у пациенток с эндометриозом, имеющих показания к данному лечению (уровень доказательности С3)
3.4. Эндометриоз и рак	Рекомендуется исследование и оперативное удаление всех образований в области придатков матки (лапароскопическим или лапаротомным доступами) у женщин с эндометриозом, выявленных во время гинекологического осмотра и/или при использовании методов визуализации у пациенток для исключения злокачественного процесса (уровень доказательности B2)

Фармакотерапия

Препараты выбора	Особенности применения
1. Негормональная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства	Уменьшение объема кровопотери, обез­боливание /таблетки или свечи (уровень доказательности В1)
2. Гормональная терапия
Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии у пациенток с эндометриозом при отсутствии кистозных (овариальных) форм; перед оперативным лечением для уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата, купирования менометроррагий;
при противопоказаниях к оперативному лечению и необходимости отсрочить хирургическое вмешательство; в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения для профилактики рецидивов (уровень доказательности А2)
Прогестагены перорально/внутриматочная рилизинг-­система (ЛНГ-ВМС) (Левоноргестрел-ВМС)	Уменьшение объема кровопотери /купирование болевого синдрома. Рекомендуется монотерапия гестагенами у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии (уровень доказательности А2). Рекомендуется использовать ЛНГ-ВМС у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность (уровень доказательности A2/В1)
Агонисты ГнРГ	Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки/купирование болевого синдрома. Рекомендовано назначение агонистов ГнРГ у пациенток с тяжелыми и инфильтративными формами эндометриоза в качестве второй линии терапии или после хирургического лечения (уровень доказательности В1)
КОК	Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки. Рекомендуется КОК у пациенток с эндометриозом для контрацепции (уровень доказательности В1)
Рекомендуется ограниченное назначение даназола (производное 17-этинилтестостерона) у женщин для лечения эндометриоза в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффект) (уровень доказатель­ности В1)

Реабилитация

• Рекомендуется проводить оценку психоэмоционального состояния у женщин с эндометриозом для повышения качества жизни, а при наличии сексуального партнера - сексуальной функции, с последующим лечением у психиатров и психотерапевтов (уровень доказательности В2).
• Рекомендуется использовать физиолечение у пациенток при эндометриозе I-II стадии распространения при отсутствии противопоказаний; как адъювантную терапию при синдроме хронической тазовой боли; для профилактики спаечного процесса и возможных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде; в отдаленном послеоперационном периоде в комплексе лечения спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли (уровень доказательности С3).
• Не рекомендуется использовать физические факторы у пациенток при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях психики; невротизации пациентки на фоне основного заболевания, корректируемых психотропными препаратами (уровень доказательности С3).
• После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес.
• Пациентки после иссечения аденомиоза должны в динамике проводить УЗИ, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции.

Диспансерное наблюдение

• Посещение гинеколога 1 раз в 6 мес и УЗИ органов малого таза.
• Своевременное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.
• Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности.

t.me/medgynecology

 

 

Приверженность терапии

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

t.me/medgynecology