1. Освоение навыка обследования пациентов:
- установление психического контакта с пациентом;
- методики сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни.
2. Проведение дополнительных методов обследования (электроодонтодиагностика, рентгенологическое обследование) зубов.
3. Постановка диагноза и выработка метода лечения (выбор искусственной коронки).
4. Обезболивание зубов с живой пульпой (инфильтрационная, проводниковая).
5. Снятие слепков эластическими оттискными материалами.
6. Получение двойного уточнённого слепка двухфазным и однофазным методом.
7. Отливка моделей по полученным слепкам.
8. Припасовка искусственных коронок в полости рта.
8. Фиксация искусственных коронок в полости рта.
9. Оформление заказ-наряда для изготовления искусственных коронок и истории болезни.
Ситуационные задачи
1. У больного при осмотре полости рта обнаружено стирание коронок lï12 на 1/2 Остальные зубы интактны. План лечения.
765|567
2 Больному 25 лет. Коронки 765ï567 зубов разрушены кариозным процессом, имеются полости - по 2 в каждом зубе. Режущие поверхности 321ï123 стерты незначительно. Ваша тактика. 321ï123
3. Пациент обратился с жалобой на разрушение коронки 6ï зуба. Объективно: клиническая коронка 6ï зуба низкая, разрушена кариесом. Зуб депульпирован, устойчив, перкуссия отрицательная. На рентгенограмме - корневые каналы запломбированы до верхушек корней, патологических изменений пародонта нет. Определите план лечения.
4. У больного два центральных резца верхней челюсти разрушены кариозным процессом на ½ коронки. План лечения.
5. Пациент обратился в клинику с просьбой изготовить коронку на разрушенный и измененный в цвете зуб |_2_. Какую конструкцию предложите? Из какого материала?
1. Больной К. обратился в клинику для протезирования. Объективно: ï45 пломбированы по поводу кариеса, дефект коронок на 2/3. Какой методике обезболивания отдадите предпочтение?
2. У больной выражен рвотный рефлекс при получении оттиска с верхней челюсти. Что следует предпринять?
3. Больной А. обратился с жалобами на болезненность передних зубов нижней челюсти. Во время предыдущего посещения ему под анестезией было проведено препарирование 2|12 под искусственные пластмассовые коронки. Зубы изменили окраску - бледно-розового цвета. На рентгенограмме видимых изменений нет. Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечебных мероприятий.
Литература:
5. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И. и др. Ортопедическая стоматология 7-е изд., доп. и испр. – М., - 2009. -512 с.
6. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник/ под редакцией Трезубова В.Н. М.: Фолиант, - 2009. – 508 с.
7. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.П. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М: «ТриадаХ», - 2000. – 496 с.
8. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., 2001.
Занятие №3
Тема: Принципы ортопедического лечения дефектов твердых тканей зубов металлическими коронками: штампованными и литыми.
Цель занятия: изучить
1. классификацию искусственных коронок.
2. показания к применению металлических коронок: штампованных, литых.
3. обезболивание: общее, местное.
4. особенности препарирования твердых тканей зубов под металлические коронки: штампованные, литые.
5. клинико-лабораторные этапы изготовления металлических коронок: штампованных, литых.
6. принципы припасовки металлических коронок: штампованных, литых.
7. методы фиксации металлических коронок: штампованных, литых.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия
1. Различные конструкции искусственных коронок
| I. По функции: | 1) восстановительные; 2) опорные; 3) фиксирующие; 4) защитные (временные) |
| П. По конструкции: | 1) полные; 2) экваторные; 3) полукоронки (трехчетверт-ные); 4) со штифтом (по Ахметову); 5) культевые; 6) комбинированные (по Белкину); 7) телескопические |
| Ш. По материалу изготовления: | 1) из сплавов металлов (хромоникелевые, серебрянопал-ладиевые, золотые 900 пробы); 2) пластмассовые; 3) фар-форовые; 4) комбинированные (с пластмассой, с фарфо-ром); 5) композитные |
| IV. По технологии: | 1) штампованные; 2) литые (на керамические модели) вне модели; 3) паяные (с литой жева-тельной поверхностью); 4) полимеризованные; 5) полученные методом обжига; 6) напыленные |
2. Показаниями к изготовлению коронок являются:
- значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломб и вкладок;
- изменение цвета коронки зуба;
- неправильная форма коронки зуба;
- неправильное положение зуба на челюсти.
К изготовлению коронок прибегают при восстановлении высоты нижнего отдела лица, при патологической стираемости твердых тканей зубов, при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки (шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки являются опорными элементами, и когда коронки являются опорой для кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки зависит от величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду, назначения ортопедического аппарата, опорным элементом которого является коронка. Преимущественно на боковых зубах.
3. Методы обезболивания при препарировании зубов:
1. Общие: наркоз закисью азота, фторотаном, ротиланом.
2. Местные: инфильтрационная, проводниковая анестезии (новокаин, тримекаин, лидокаин, байкаин, сентакаин).
3. Премедикация (малые) и ранее - большие транквилизаторы (андаксин, амизил, триоксазин, трифтазин).
4. Сочетание транквилизаторов с анестезией.
5. Применение острых, центрированных абразивных инструментов в сочетании с водяным охлаждением и частыми паузами.
При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анестезией.
При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести проводниковую анестезию.
4. Препарирование - это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба в целях создания условий для покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу путем сошлифовывания необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба.
При препарировании зубов важным моментом является положение руки, удержание наконечника в руке и, самое главное, фиксация руки во избежание нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта.
Препарирование зуба под цельнометаллическую штампованную коронку начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным карборундовым или алмазным металлическим диском. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащую слизистую. Диску следует придать направление, параллельное апроксимальным стенкам обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой, равный толщине металла (0,25-0,3 мм), сохраняя контуры жевательной поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной бумагой, сложенной в восемь слоев, или полоской разогретого воска, помещенной между препарируемыми зубами и антагонистами. Затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной и оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.
Препарирование зубов без обезболивания бывает очень болезненно, а нередко сопровождается общей реакцией, выражающейся в изменении кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувстве страха, возбуждении. Для предупреждения подобного осложнения перед препарированием зубов с живой пульпой необходимо произвести обезболивание.
5. Клинико-лабораторные этапы изготовления полных штампованных металлических коронок:
1. I врачебный этап:
- обезболивание;
- одонтопрепарирование (0,25 – 0,3 мм);
- получение слепков (гипс, альгинатные массы);
- покрытие культи зуба временным колпачком.
2. I лабораторный этап:
- отливка млделей;
- постановка моделей в артикулятор в положении центральной окклюзии;
- моделировка отпрепарированного зуба;
- изготовление гипсового столбика;
- изготовление гипсового блока;
- отливка двух металлических штампиков;
- подбор гильзы и предварительный её отжиг;
- предварительная штамповка;
- окончательная штамповка по Паркеру или по ММСИ;
- припасовка отштампованной коронки к гипсовому столбику
3. II врачебный этап:
- проверка правильности изготовления коронки визуально и при помощи инструментов;
- дезинфекция коронки;
- припасовка коронки в полости рта;
4. II лабораторный этап:
- шлифовка и полировка припасованной коронки;
5. III врачебный этап:
- фиксация коронки на один из выбранных материалов.
Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых металлических коронок:
1. I врачебный этап:
- обезболивание;
- одонтопрепарирование (см. особенности);
-получение слепков (2-х слойный рабочий слепок из силиконовых материалов);
- покрытие культи зуба временным колпачком.
2. I лабораторный этап:
- отливка млделей (рабочая модель комбинированная и разборная);
- постановка моделей в артикулятор в положении центральной окклюзии;
- моделировка коронки отпрепарированного зуба на модели;
- отливка металлической коронки;
- припасовка цельнолитой керамической коронки на модели;
3. II врачебный этап:
- дезинфекция коронки;
- припасовка коронки в полости рта;
4. II лабораторный этап:
- шлифовка и полировка припасованной коронки;
5. III врачебный этап:
- фиксация коронки на один из выбранных материалов.
6. Принципы припасовки металлических штампованных коронок:
Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если край ее плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой карман. После этого зондом проверяют глубину залегания краев коронки, и если она глубоко заходит в десневой карман, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответств) тощие исправления (укорачивают край коронки). Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подгибать. Лучше перештамповать коронку. Если коронка узка и не полностью накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки приведет к ее одновременному расширению, что может снова сделать ее несоответствующей шейке зуба.
Принципы припасовки металлических литых коронок:
Перед припасовкой литой цельнометаллической коронки необходимо внимательно осмотреть коронку вне полости рта и убедиться в ее целостности (отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов, пор, отверстий и др.). Затем литую цельнометаллическую коронку припасовывают в полости рта, накладывают на зуб. Она должна легко скользить по стенкам культи зуба. Если в процессе припасовки коронок встречаются препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластических, цинкоксидэвгенольных масс или специальных лаков. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров.
По мере продвижения и погружения коронки тщательно проверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу.
Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново получить слепки и изготовить новую модель для новой литой цельнометаллической коронки.
При полном соответствии края коронки клиническим требованиям приступают к оценке уровня окклюзионной поверхности по отношению к зубам-антагонистам и точному восстановлению анатомической формы коронки. Обращают внимание и на точность восстановления межзубных контактов.
Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Когда имеются супраконтакты, их выявляют копировальной бумагой или окклюзиограммой и устраняют сошлифовыванием с помощью карборундовых головок или камней. Равномерный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверяют в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых окклюзиях.
Литые цельнометаллические коронки, не охватывающие плотно зуб или не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными, подлежат переделке.
После припасовки коронки в клинике ее передают в зуботехническую лабораторию, где производят шлифовку и полировку с помощью специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст.
7. Фиксация металлических штампованных коронок на цемент.
Перед фиксацией коронки на цемент следует предварительно оценить готовую коронку: качество полировки коронки, отвечает ли коронка всем необходимым требованиям. Затем коронка обрабатывается спиртом, эфиром. Зуб, на который фиксируется коронка, обкладывается ватными валиками, обрабатывается ватным валиком со спиртом и сушится воздухом. Далее на стекло наносится порошок и жидкость цемента. Небольшими порциями порошок добавляется к жидкости и тщательно размешивается шпателем до образования гомогенной сметанообразной массы. Затем искусственная коронка до половины заполняется цементом с таким расчетом, чтобы все внутренние стенки коронки были покрыты цементом.
После наложения коронки больного просят сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания. Правильно приготовленный цемент равномерно выдавливается через край коронки в виде валика вокруг зуба. Экспозиция затвердения зависит от вида цемента (в среднем 7-10 мин). Затем зубоврачебными инструментами (зондами, гладилкой) удаляют излишки цемента. Больному рекомендуют 1,5-2 часа не пить и не принимать пищу для полного затвердения цемента.
Смешивание порошка с жидкостью проводят на толстой стеклянной пластине, которую необходимо предварительно охладить до 18-20°С для эффективного отвода тепла, выделяющегося в результате экзотермической реакции. Для замешивания используют никелированный шпатель. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г порошка на 0,5 мл жидкости. Шпателем замешивают четвертую часть порошка с жидкостью, тщательно перемешивая цементную массу в течение 30 с для рассеивания выделяющегося тепла. Затем последовательно добавляют оставшиеся части порошка. Общее время смешивания не должно превышать 90 с. Смешивание начинают и заканчивают введением небольшого количества порошка: вначале - для медленной нейтрализации жидкости, а в конце для достижения необходимой консистенции. Очень важно, чтобы время смешивания было достаточным для удаления тепла, а полученная цементная масса была однородной консистенции, так как комкование частиц порошка уменьшает прочность и увеличивает толщину цементной пленки.
Фиксация цельнолитых металлических коронок:
Цельнолитые металлические коронки фиксируются на стеклоиномерный цемент. Порошок и жидкость смешиваются на пластинке в соотношении 3:1. увеличение этого соотношения приводит к повышению прочности на сжатие, устойчивости к растворению, но ускоряет процесс отвердения и сокращает время работы с цементом
Гидрофильная природа стеклоиномерных цементов, высокая прочность, адгезия к тканям зуба обеспечивает их широкий диапазон применения: фиксация любых ортодонтических и ортопедических конструкций. Применяются следующие стеклоиномерные цементы: Фуджи (Япония), Кетак цем (Германия), Дэ Трей аквацем (США).
Демонстрация ассистентом:
1. Препарирования зубов под металлические коронки: штампованные, литые.
2. Анализ на гипсовых моделях правильности препарирования зубов, в том числе при составлении моделей в центральной окклюзии.
3. Обоснование необходимости дополнительного препарирования зубов.
4. Припасовка полной металлической штампованной коронки.
Демонстрация в зуботехнической лаборатории этапов изготовления штампованной коронки.