1. Показания к применению мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.
2. Противопоказания к применению мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.
3. Особенности препарирования опорных зубов под мостовидные протезы с опорой на штампованные коронки.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.
5. Принципы припасовки и наложения мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.
6. Фиксация паянных мостовидных протезов.
7. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении мостовидными протезами с опорой на штампованные коронки.
1. Термин "мостовидиый протез" появился в середине прошлого столетия. Мостовидный протез - это протез, имеющий две, и более, точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда. Опираясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление на естественные зубы и их пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку, не приспособленную для этого. Мостовидные протезы до 100% восстанавливают эффективность жевания. Они хорошо фиксируются в полости рта, близки по форме и размерам к естественным зубам, не нарушают речь и разные виды чувствительности в полости рта. Мостовидные протезы, облицованные пластмассой или фарфором, полноценны и в эстетическом отношении.
Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначение. Они применяются при лечении дефектов зубного ряда с целью восстановления функций жевания и речи, устранения эстетических недостатков, предупреждения деформаций зубных рядов, патологической стираемости, перегрузки оставшихся зубов.
Кроме положительных качеств, они могут иметь следующие недостатки: необходимость препарирования зубов под опорные элементы, возможность функциональной перегрузки пародонта зубов при неправильном выборе конструкции протеза, раздражающее действие края искусственной коронки на краевой пародонт, не всегда удовлетворительные эстетические качества, затруднение гигиенического ухода за протезом.
В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть (тело протеза).
Для опоры мостовидных протезов используются искусственные коронки (штампованные, литые, комбинированные), полукоронки, коронкн на искусственной культе со штифтом, вкладки. Кроме опорных элементов, в конструкцию мостовидного протеза входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда.
По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые. Кроме того, мостовндный протез может быть целиком выполнен из пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный мсталлопластмассовый. мсталлоксрамнчсский).
Показания к протезированию мостовиднмми протезами.
При определении показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые (отсутствие от 1 до 3 зубов) и средние (отсутствие от 4 до 6 зубов) дефекты, реже - концевые. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится возможным только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить внимание на величину и топографию дефекта, его направленность (прямолинейный или криволинейный), состояние зубов, ограничивающих дефект, и пародонта. состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзнонные взаимоотношения, состояние и положение зубов, утративших антагонистов.
Несъемные мостовидные протезы показаны:
а) при включенных дефектах зубного ряда и отсутствии не более 3 зубов в боковом отделе и не более 4 зубов во фронтальном (3-й и 4-й классы дефектов по Кеннеди):
б) при достаточной выносливости пародонта опорных зубов.
Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических деенсвых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы или кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных чубов являются диагностические модели.
Если зубы подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита, то они могут служить опорой после тщательного пломбирования корневых каналов, при условии благополучного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы. Функциональная перегрузка способна спровоцировать обострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных заболеваний пародонта перед протезированием мостовидными протезами предъявляются жесткие требования.
При определении показаний к протезированию мостовидными протезами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при разной величине дефекта зубного ряда. При ослабленном пародонте запас резервных сил минимален, и применение мостовидного протеза может привести к заболеванию пародонта. Эмпирический подход к определению показаний применения мостовидных протезов, особенно при разной протяженности дефектов зубного ряда, увеличивает опасность совершения ошибок. Объективная же оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок эффективного ортопедического лечения.
Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или смещением зубов, утративших антагонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.
2. Противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты; относительными - дефекты, ограниченные подвижными опорными зубами, дефекты, ограниченные зубами, имеющими низкие клинические коронки, дефекты, ограниченные зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта.
Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов.
Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкций для замещения моляров. При конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусствснный зуб шире прсмоляра. для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусственным зубом.
Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа независимо от количества избранных опорных зубов являются концевые дефекты зубного ряда.
При расчете количества опорных зубов исходят из резервных сил пародонта, что является биологической основой конструирования мостовидных протезов.
Известно, что во всех органах и системах нашего организма имеется апас резервных сил. которые обеспечивают их возможность приспосабливаться к изменяющимся условиям. Это так называемые компенсаторные механизмы организма. Зубо-чслюстная система и в частности, пародонт зубов также обладают подобным резервом сил. Кроме того, по Габсру выносливость пародонта к нагрузке составляет 1408 кг у мужчин и 936 кг у женщин (измерения гнатодина.момстром). Абсолютная сила жевательных мышц по Всбсру 390 кг. Все эти данные свидетельствуют о наличии значительной выносливости зубочелюстной системы.
Установлено, что физиологическая выносливость зуба с нормальным пародонтом вдвое больше прилагаемой к нему силы во время жевания. При нормальном состоянии опорного аппарата зуба во время акта жевания расходуется только 50% его выносливости, а остальные 50% составляют его резерв и используются при конструировании мостовидных протезов.
Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке называют резервными силами. При протезировании мостовидными протезами необходимо определить состояние пародонта опорных зубов и произвести учет их нагрузки. Состояние пародонта опорных зубов определяется клиническими и рентгенологическими обследованиями.
Учет нагрузки пародонта опорных зубов производят на основе допустимой нагрузки их и резервных сил. используя для расчета коэффициенты Агапова. Оксмана (из схем) и Курляндского (из пародонтограммы).
При расчете по методу Агапова или Оксмана исходят из положения, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть равна или больше суммы коэффициентов отсутствующих зубов.
Как показывают данные гнатодинамомстрии. имеется достаточно выраженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Сравнение площадей корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонтс. Видимо, это можно объяснить особенностями строения челюстей: верхняя челюсть, более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя, более компактная, обладает большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компснсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.
Состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов, формы и числа корней, расположения чубов в зубном ряду, характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др.
Оценку состояния пародонта нужно проводить с учетом степени атрофии лунки и патологической подвижности чубов.
Наблюдения в клинике покачывают. что у большинства больных прогрессирующая атрофия лупок сопровождается появлением патологической подвижности чубов. Но в отдельных случаях, например при стремительно развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвижность зубов может возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот, несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вялотекущих заболеваниях пародонта дистрофического характера, зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевывании пищи.
Что же касается подвижных чубов, лишенных резервных сил. Следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременного шинирования с другими, более устойчивыми зубами противопоказано.
3. Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или алмазными тонкими пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных зубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т.е. 0.3 мм. сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса.
Препарирование опорных зубов для изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованных коронках
| Этапы действия | Техническое оснащение | Критерий самоконтроля |
| 1. Провести сепарацию опорных зубов. 2. Сошлифовать экватор зуба. 3. Донренарировать вес-тибулярные и апрокси-мальпые стенки зубов с целью придания им параллельносги у всех опорных зубов. 4. Сошлифовать окклю-зиионную поверхность зубов. | бормашина, лоток с инструментами, нако-нечник, алмазные и карборундовые сепара-цииоиные диски. Алмазные камни, фасон-ные головки. Алмазные камни, фасонные головки. Алмазные камни, фасон-ные головки. | Использовать только односторон-ние диски, чтобы не травмировать зубы, стоящие рядом с препа-рируемым. Между опорным и рядом стоящим зубом должен проходить диск, не должно быть навесов. Зуб должен представлять собой цилиндр. Конусность не должна превышать 5-6°. Правильность оценивается визуально или при изучении внутриротовым параллелометром. Зазор между окклюзионной по-верхностью опорных зубов и зу-бами-антагонистами должен со-ответствовать толщине конструк-ционного материала, сохраняясь при всех окклюзионных движе-ниях челюсти. В последнюю оче-редь препарируется окклюзии-онная поверхность жевательных зубов. |
4.. Затем получают оттиски с челюстей.
В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные зубы изготавливают штампованные коронкн. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0,2-0,3 мм. не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.
Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побелению десневого края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).
Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним, снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.
При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с окклюзионнымн валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антатонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.
При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов, а для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных
зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.
Прикусный валик, извлеченный из полости рта. устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.
При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующис зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзиойными валиками.
Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза представляст собой блок искусственных зубов (он изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.
Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.
Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторс или артикуляторс на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже. чем у естественных, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующне зубы.
Моделирование промежуточной части мостовидного протеза, облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботс.хннческнм) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.
Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.
Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины той части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовидный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.
Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.
Прежде чем ввести протез в полость рта. его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого псрсхода от одного чуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.
Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными чубами. При низких клинических коронках опорных чубов площадь спайки настолько мала, что тело протсча часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.
Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после спаивания конструкции и припасовки в полости рта производится шлифовка и полировка протеза. Затем протез устанавливают на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза, после чего производят гипсовку протсча в кювету, выпаривают воск, форму ют пластмассу ранее подобранного цвета по специальной расцветке для пластмассы, подвергают се полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя, чтобы фасетки не касались слизистой, во избежание пролежней.
Мостовидный протез должен быть хорошо отполирован. На грубой шероховатой поверхности процесс коррозии начинается раньше и протекает быстрее. Кроме того, должны отсутствовать поры и раковины в промежуточной части и припое.
После шлифовки и полировки удаляют остатки полировочной пасты, протез обрабатывается спиртом. Затем его припасовывают в полости рта. При этом отмечается, что наложение протеза может быть:
1) свободным:
2) затруднительным, что требует припасовки.
5. После наложения мостовидного протеза проверяется:
1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных зубов;
2) устойчивость мостовидного протеза на опорных зубах (не должно быть балансирования);
3) контакт искусственных зубов и коронок с зубами-антагонистами:
4) контакт искусственных коронок с соседними зубами;
5) если есть повышение высоты нижнего отдела лица, то необходимо выявить причину и устранить её.
Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
После того как протез наложен на опорные зубы, выверена окклюзия - как центральная, так и боковые и передние, протез можно зафиксировать на временный материал (водиый дентин) на 1-2 дня для адаптации пациента к конструкции.
6. Протезирование заканчивают укреплением протеза на цемент (фосфат-, висфат-. адгезор. цинк-фосфатный).
В полости рта опорные зубы обкладывают ватными тампонами для предотвращения попадания слюны. Перед фиксацией опорные зубы обрабатывают спиртом, высушивают воздухом. Протез также обрабатывают спиртом, эфиром.
Замешивают цемент, наполняют коронку наполовину, смазывая все внутренние поверхности. После наложения опорных коронок просят больного плотно сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания.
После затвердения цемента убирают ватные валики и удаляют излишки цемента.
7. К ошибкам относится неправильный подбор цвета пластмассовой облицовки, неправильный выбор опорных зубов, их количества и завышение высоты прикуса.
К осложпениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление зон повышенного давления под телом протеза и т.д.
Ситуационные задачи
1. Больной К. обратился в клинику с жалобами на отсутствие 1 û. При обследовании установлено, что пародонт 2ï1 без видимой патологии, прикус ортогнатическнй. Выберите конструкцию протеза, учитывая конструкционный материал.
2. Больной В. обратился с жалобами на затрудненное жевание. Зубная формула 07654321ï12345678. У é7 корни обнажены на 1/3 длины, десна у é7 слегка воспалена, де-
07004321ï12340078
формации зубного ряда нет, пародонт остальных зубов в норме.
Обоснуйте конструкцию протеза.
3. Готовый мостовидный протез из нержавеющей стали не накладывается на опорные чубы. Оцените ситуацию: возможные причины и способы устранения.
4. Больной обратился в клинику с целью ортопедического лечения. При осмотре полости рта установлено: 7654321ï1034567.
7654321ï1234567
Выбрать конструкцию протеза.
5. При обследовании полости рта больного выявлены следующие объективные данные: 7654321ï1234007, пародонт всех зубов в норме.
7654321ï1234567
Пользуясь пародонтограммой Курляндского. доказать возможность изготовления мостовидного протеза и его конструкцию.
6. Дефекты зубных рядов образовались за счёт удаления следующих зубов:
600300ï003006.
7054320ï0230067
Какую конструкцию протеза можно применить в данном случае?
7. Пользуясь статическим методом Агапова, произвести расчёт и доказать возможность изготовления мостовидного протеза в данном случае:
7004321ï1230507.
604321ï1230507
8. Пациент предьявляет жалобы на затруднённое переживание пищи, дефекты зубных рядов:
7004321ï1230507.
604321ï1230507
Составьте план ортопедического лечения.
Литература:
33. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И. и др. Ортопедическая стоматология 7-е изд., доп. и испр. – М., - 2009. -512 с.
34. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник/ под редакцией Трезубова В.Н. М.: Фолиант, - 2009. – 508 с.
35. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.П. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М: «ТриадаХ», - 2000. – 496 с.
36. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., 2001.
Занятие №10.
Тема: Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов мостовидными протезами из керамики и пластмассы.
Цель занятия: изучить
1. показания к применению мостовидных протезов из керамики.
2. противопоказания к применению мостовидных протезов из керамики.
3. особенности препарирования опорных зубов мостовидные протезы из керамики.
4. клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов из керамики.
5. принципы припасовки и наложения мостовидных протезов из керамики.
6. принципы фиксация мостовидных протезов из керамики.
7. ошибки и осложнения при ортопедическом лечении мостовидными протезами из керамики.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия:
1. Основным показанием к применению металлокерамических мостовидных протезов являются малые и средние дефекты зубного ряда.
2. К противопоказаниям относятся большие дефекты зубных рядов; дефекты ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронками. Компенсированная форма повышенной стираемости зубов. При некомпенсированных формах повышенной стираемости, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. Пациенты с парафункциями жевательных мышц, и пациенты с неустойчивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искажённо воспринимающих даже результаты вполне удачно проведённого лечения.
3. Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значительное сошлнфовыванис твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее I мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову) под рентгенологическим контролем.
Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.
Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0.3-1.0 мм. под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края с утлом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°.-После этого укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1.5-2.0 мм. причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под утлом 20-45°. для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе). После этого все поверхности культи зуба и ретенционные пунктыдолжны быть сглажены.
Следующим этапом препарирования является сошлнфовыванис твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию зоны уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, создастся равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей.
Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубо-дсенсвого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.
Формирование уступа не только обеспечивает эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубо-дсенсвого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболеваний пародонта.
Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубо-дсенсвого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и в конечном счете к неудачному результату протезирования.
Для точности и атравматичности манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предваряющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубо-дсенсвой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить (лучше - кольцо) остается введенной в зубо-дсенсвую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом).
Далее на вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0.3-1.2 мм. погружающийся под десну не более чем на 0,3 мм, при помощи обратноконусовидной или торцевой головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих «проксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным уступом. Твердые ткани с вестибулярной п оральной поверхностей коронки сошлифовываются алмазной головкой заданной формы до образования ступеньки.
Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В ном случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и •зависит от клинической картины.
Форма уступа может быть прямой (90°). под утлом 135°. жслобообразной. со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0.3-1.2 мм. Располагаться уступ может в 'зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края или же погружается под деенсвой край на глубину 0.3 мм (в норме). При наличии патологических деенсвых карманов уступ формируется на большей глубине.
Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются рстракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами. неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранную по размеру нить (или кольцо) вводят в деенсвой желобок на 10-15 мин. после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.
4. Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддеенсвой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.
1. Снятие предварительного оттиска (первый слой).
2. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой).
Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05, Протеспл, Оптозил, Стомафлекс, Спидэкс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких корригирующих масс из этих же комплектов. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы - для того, чтобы жидкотскучая эластическая масса второго слоя проникала в зубо-десневые желобки и заполняла места удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск.
В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцсво-кислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.
В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.
После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части ее определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейкп и определение границы шейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модевакс". состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.
При моделировании металлической основы коронкн создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1.5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдается в литейную