1. Показания к применению мостовидных протезов из пластмассы.
2. Противопоказания к применению мостовидных протезов из пластмассы.
3. Особенности препарирования опорных зубов под мостовидные протезы из пластмассы.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов из пластмассы.
5. Принципы припасовки и наложения мостовидных протезов из пластмассы.
6. Фиксация мостовидных протезов из пластмассы.
7. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении мостовидными протезами из пластмассы.
1. Мостовидные протезы из пластмассы целесообразно применять при малых дефектах переднего или бокового отдела зубной дуги. Нередко пластмассовые мостовидные протезы применяются как временное средство для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза.
2. Противопоказаниями к применению пластмассовых мостовидных протезов являются детский и юношеский возраст, когда толщина твёрдых тканей зуба не значительна, глубокий прикус, аллергия к акриловым пластмассам, бруксизм.
3. Опорные зубы готовят по методике, описанной в главе о применении пластмассовых коронок. Опорные зубы могут препарироваться с уступом или без уступа. После препарирования они должны иметь цилиндрическую форму, несколько сведённую на конус к режущему краю.
4. Клинико-лабораторные этапы. Общий слепок снимают любой слепочной массой, лучше делать слепок комбинированный. Преимущество комбинированного слепка состоит в том, что на модели зубы, препарированные под коронки, могут быть изготовлены из прочного материала, что обеспечивает получение более точных коронок и возможность припасовки протеза на модели.
По комбинированному слепку изготавливают комбинированную модель. При этом заполняют зубоврачебным цементом слепки с опорных зубов, потом их устанавливают на своё место в общем слепке и отливают модель из гипса. На рабочей модели, зафиксированной в артикуляторе моделируют опорные коронки и промежуточную часть, восстанавливая плотный контакт с зубами антогонистами и рядом стоящими зубами. Моделировочный воск наносится с небольшим избытком особенно в области шейкиопорных зубов. Гипсовый блок, состоящий из восковой репродукции протеза и рядом стоящих зубов, выделяют из модели и гипсуют в кювете для последующей замены пластмассой. Формовку пластмассового теста осуществляют с подбором цвета одномоментно или по частям. После полимеризации пластмассы протез шлифуют.
5. Для проверки изготовленного пластмассового мостовидного протеза в полости рта проводится припасовка его к опорным зубам с использование копировальной бумаги.
Для приведения внутренней поверхности опорных коронок в точное соответствие с формой препарированных зубов можно использовать самотвердеющую пластмассу, т.е. провести перебазировку с полимеризацией под давлением. При использовании самотвердеющей пластмассы необходимо: во-первых, обеспечить надёжное соединение её с основным материалом. Для этого внутренняя поверхность тщательно обезжиривается, высушивается и обрабатывается жидкостью мономера той пластмассы, которая применяется для перебазировки. Во-вторых, необходимо предупредить прилипание пластмассового теста к опорным зубам при наложении на них мостовижного протеза. Для этого можно покрыть опорные зубы тонким слоем вазелинового масов или смочить их тёплой водой.
6. Оценив точность восстановления анатомической формы зубов, окклюзионных взаимоотношений и цвета пластмассы, протез подвергают окончательной отделке и полировке, а затем укрепляют его цементом на опорных зубах по общепринятой методике. Если есть возможность, нужно подобрать цемент соответствующей цветовой гаммы.
7. Ошибки: расширены показания к пластмассовым мостовидным протезам, неправильно подобранные опорные зубы, неправильно подобран цвет пластмассы.
Осложнения: пульпит, аллергическая реакция, перелом протеза.
Литература:
37. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И. и др. Ортопедическая стоматология 7-е изд., доп. и испр. – М., - 2009. -512 с.
38. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник/ под редакцией Трезубова В.Н. М.: Фолиант, - 2009. – 508 с.
39. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.П. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М: «ТриадаХ», - 2000. – 496 с.
40. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., 2001.
Занятие №11.
Тема: Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов комбинированными мостовидными протезами: металлокерамическими, металлопластмассовыми.
Цель занятия: изучить
1. показания к применению металлокерамических мостовидных протезов.
2. противопоказания к применению металлокерамических мостовидных протезов.
3. особенности препарирования опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы.
4. клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических мостовидных протезов.
5. принципы припасовки и наложения металлокерамических мостовидных протезов.
6. принципы фиксации металлокерамических мостовидных протезов.
7. ошибки и осложнения при ортопедическом лечении металлокерамическими мостовидными протезами.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия:
1. Основным показанием к применению металлокерамических мостовидных протезов являются малые и средние дефекты зубного ряда.
2. К противопоказаниям относятся большие дефекты зубных рядов; дефекты ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронками. Компенсированная форма повышенной стираемости зубов. При некомпенсированных формах повышенной стираемости, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. Пациенты с парафункциями жевательных мышц, и пациенты с неустойчивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искажённо воспринимающих даже результаты вполне удачно проведённого лечения.
3. Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значительное сошлнфовыванис твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее I мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т.е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по Н.Г. Аболмасову) под рентгенологическим контролем.
Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.
Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0.3-1.0 мм. под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края с утлом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°.-После этого укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1.5-2.0 мм. причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под утлом 20-45°. для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе). После этого все поверхности культи зуба и ретенционные пунктыдолжны быть сглажены.
Следующим этапом препарирования является сошлнфовыванис твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию зоны уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, создастся равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей.
Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубо-дсенсвого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.
Формирование уступа не только обеспечивает эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубо-дсенсвого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболеваний пародонта.
Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубо-дсенсвого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и в конечном счете к неудачному результату протезирования.
Для точности и атравматичности манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предваряющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубо-дсенсвой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить (лучше - кольцо) остается введенной в зубо-дсенсвую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом).
Далее на вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0.3-1.2 мм. погружающийся под десну не более чем на 0,3 мм, при помощи обратноконусовидной или торцевой головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих «проксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным уступом. Твердые ткани с вестибулярной п оральной поверхностей коронки сошлифовываются алмазной головкой заданной формы до образования ступеньки.
Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В ном случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и •зависит от клинической картины.
Форма уступа может быть прямой (90°). под утлом 135°. жслобообразной. со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0.3-1.2 мм. Располагаться уступ может в 'зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края или же погружается под деенсвой край на глубину 0.3 мм (в норме). При наличии патологических деенсвых карманов уступ формируется на большей глубине.
Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются рстракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами. неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранную по размеру нить (или кольцо) вводят в деенсвой желобок на 10-15 мин. после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.
4. Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддеенсвой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.
3. Снятие предварительного оттиска (первый слой).
4. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой).
Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05, Протеспл, Оптозил, Стомафлекс, Спидэкс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких корригирующих масс из этих же комплектов. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы - для того, чтобы жидкотскучая эластическая масса второго слоя проникала в зубо-десневые желобки и заполняла места удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск.
В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцсво-кислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.
В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.
После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части ее определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейкп и определение границы шейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модевакс". состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.
При моделировании металлической основы коронкн создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1.5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдается в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, применяемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совместимы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расширения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протеза. Для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, кобальтовые сплавы "Дентитан". "Бондилой" (фирма "Крупп"). "Реманиум СД" (фирма "Дентарум") (из отечественных сплавов применяют КХС (кобальтохро.мовый сплав), "Целлит-К"); никелевые сплавы - "Вирон" (фирма "Бего"). "Супраниум" фирмы "Крупп". "Целлит-Н", "Гранат-1" и др. Все эти сплавы совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стом.ма-2". "Радуга России". "Вита-95". "Синспар", "Ксрамко" и др.
Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей успешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать напряжений на фарфоре, не должно быть раковин на металле и. тем более, отверстий от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.
Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и сошлифовывают их.
После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт. ксантопрсн) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти межокклюзионная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.
Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление всевозможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.
При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000°С 5-7 мин. Если это хро.моникелсвыс сплавы, то температура не должна превышать 780°С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходимо отпескостру ить.
Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опакового слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных зубов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анатомическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинной массы в вестибулярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.
Для того, чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конструкций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, когда пациента осматривают в первый раз. даст самые лучшие результаты.
Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, характера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых особенностей.
Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета зубов. Поглощение и отражение ими света вызываст серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости.
После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамического протеза и внесения коррективов с учетом пожеланий пациента проводят глазурование. Если имеется незначительное несоответствие цвета, фарфор можно немного подкрасить с помощью набора красителей "Колорит" или Vilahrom под естественные зубы. Глазурование проводят без вакуума при температуре 900-910°С. Протез приобретает блеск и в значительной степени имитирует эстетические качества естественных зубов.
5. Припасовка цельнолитой конструкции с фарфоровой облицовкой ответственный момент, так как на окончательном этапе (после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств. При припасовке необходимо обратить внимание на эстетические качества протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точность границ коронок в пришеечной зоне, соотношение промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, окклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами. Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно накладываться на опорные зубы. Если он не накладывается, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора на контактных поверхностях. Эти участки можно определить визуально и при помощи копировальной бумаги. Последнюю в виде тонкой полоски накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки - эти участки нужно соншифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.
После наложения протеза нужно проверить цвет и форму металлокерамичеекпх коронок и фасеток, при этом обязательно учитывают пожелания пациентов. На этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков или. напротив, дополнительно нанеся его (с повторным обжигом).
При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать её форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области боковых зубов промежуточная часть седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть только вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамичеекпх протезов в области жевательных зубов должна быть промывной. При применении металлокерамичеекпх мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано лишь у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению в слизистую металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом. патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после фиксации на цемент. У пациентов с этой патологией промежуточная часть мостовидного протеза в области передних зубов должна лишь касаться слизистой оболочки десны, а в области боковых зубов она должна быть промывной.
Важно проверить окклюзионные взаимоотношения металлокерамичеких протезов с антагонистами при центральной, передней и боковой окклюзиях. Для этого, кроме визуального осмотра, используют окклюзиограмму и двустороннюю копировальную бумагу. Окклюзиограмма - отражение смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Слегка размягчив над пламенем горелки, се накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту крепко сомкнуть зубные ряды и проглотить слюну. В местах повышенного давления воск перфорируется. После охлаждения воска струей холодной воды его извлекают из полости рта и оценивают. При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамичеекпх коронок и мостовидных протезов с антагонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают копировальную бумагу и предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды. Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной окклюзии) и несколько раз постучал зубами. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовыванис соответствующими абразивами. Одновременно у пациента выясняют, не испытывает ли он какихлибо неудобств при смыкании зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность контактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева).
После этого выявляют блокирующие контакты на металлокерамическпх протезах при передних и боковых окклюзиях. Для этого используют артикуляционную бумагу двух цветов (одинаковой толщины). С одним цветом получают отпечатки при смыкании зубов в центральной окклюзии, а с другим - при других окклюзнонных контактах. Пересечение двух цветов будет отображением блокирующих контактов. При наличии блокирующих контактов с помощью алмазных абразивов проводят избирательное пришлифовыванис.
6. После глазурования протез накладывают на опорные зубы. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает какихлибо неудобств при смыкании зубных рядов, протез целесообразно временно укрепить на опорных зубах на 1-2 месяца. Временная фиксация металлокерамического протеза позволяет в случае возникновения каких-либо осложнений устранить их, не нарушая целостности протеза. К таким осложпениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление юн повышенного давления под телом протеза, ранний скол керамической облицовки и т.д. Для временной фиксации металлокерамичеекпх протезов можно использовать цемент "Tcmpbond" фирмы "Kerr". "Репин" (Словакия). "Провинол" и др.
Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и при отсутствии признаков патологии укрепляют на зубах постоянным цементом. Укрепление металлокерамичеекпх коронок на опорных зубах фосфат-цементом проводят, соблюдая определенные правила. Цемент следует замешивать менее густо, чем для штампованных коронок, чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и исключить опасность повышения высоты нижнего отдела лица на металлокерамичеекпх коронках и мостовидных протезах. При фиксации нескольких металлокерамичееких мостовидных конструкций целесообразно наложить все протезы на опорные зубы и последовательно укреплять по одному, исключая тем самым возможность изменения высоты нижнего отдела лица.
7. Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамичееких протезов и после укрепления их. следует разделить на три группы:
1) неправильное планирование ортопедического лечения;
2) врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамичееких протезов;
3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.
Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамичееких протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта. зубов, зубных рядов и оценки их соотношений в центральной, передних и боковых окклюзиях. следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков заболеваний пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов мостовидным протезом усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулсмы или кисты.
При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамичееких протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планировании ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункцнями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования мсталлоксрамичсскими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также скол фарфоровой облицовки протезов. При лечении пациентов с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамичееких протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:
- уровень расположения края опорных коронок;
- применение "гирлянды":
- форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);
- вид сплава для цельнолитого каркаса и др.
На клинических этапах изготовления металлокерамичеекпх протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывання (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных чубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать чоны безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, алмазные абразивы и др.). Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты мсталлоксрампчсскнми протезами, является крайностью. Определение показаний к дспульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.
Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки чуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов. Для исключения или уменьшения риска повреждений тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамичеекпх коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.
Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа края металлокерамичеекпх коронок нужно доводить только до десны, а не заводить под неё. При поддеснсвом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Довольно часто врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой мсталлоксрамичсской коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под мсталлоксрамичсскис коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° - в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного чуба, тем больше должен быть угол и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или. напротив, недостаточного препарирования опорных чубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба резко возрастает опасность перегрева пульпы (травматический пульпит), кроме того, это является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементнровки. При недостаточном препарировании опорных чубов снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.
Грубой ошибкой является препарирование чубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности соответствующих стенок опорных зубов. В таких случаях металлокерамический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные чубы.
Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после этого. Недопустимо при получении двухслойных оттисков использование некачественных и несоответствующих назначению материалов. Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки чуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта. то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для чубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарируемых зубов.
При проведении припасовки цельнолитого каркаса следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок, его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный прпшеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах 0.4-0.1 мм. В противном случае не будет достаточного места для нанесения фарфорового покрытия, а при неполноценном нанесении всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям.
На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент - тщательная выверка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в соотношении зубных рядов в центральной окклюзии, но и в трансверзальной и сагиттальной окклкузиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у пациентов, имеющих относительные противопоказания (бруксизм и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза.
Перед фиксацией необходимо осмотреть протез и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы.
Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости проводят лечебные мероприятия и лабораторную коррекцию. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протезного поля.
После укрепления металлокерамичееких протезов на постоянный цемент все пациенты должны быть поставлены на диспансерное наблюдение, особенно лица, имевшие относительные противопоказания. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлоксрамичсской конструкции.
Довольно часто после фиксации на цемент металлокерамической конструкции встречается скол фарфоровой облицовки. Если была нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или прим