1. Показания к применению металлопластмассовых мостовидных протезов.
2. Противопоказания к применению металлопластмассовых мостовидных протезов.
3. Особенности препарирования опорных зубов под металлопластмассовые мостовидные протезы.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовых мостовидных протезов.
5. Принципы припасовки и наложения металлопластмассовых мостовидных протезов.
6. Фиксация металлопластмассовых мостовидных протезов.
7. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении металлопластмассовыми мостовидными протезами.
1. Показанием к применению металлопластмассовых мостовидных протезов являются малые и средние дефекты зубного ряда.
2. К противопоказаниям относятся большие дефекты зубных рядов; дефекты ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронками. Компенсированная форма повышенной стираемости зубов. При некомпенсированных формах повышенной стираемости, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. Пациенты с парафункциями жевательных мышц, и пациенты с неустойчивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искажённо воспринимающих даже результаты вполне удачно проведённого лечения.
3. Теже что и под металлокерамические протезы.
4. Клинико-лабораторные этапы соответствуют таковым при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов. Существует ряд особенностей.
При пользовании пластмассой типа порошок-жидкость в процессе моделирования восковой репродукции тела протеза предусматривают различные механические приспособления для её удержания (петли, скобочки, шарики, рамки, бусины, гранулы и др.). На вестибулярной поверхности литых коронок предусматривают ретенционные захваты для слоя пластмассы.
В качестве облицовочного слоя цельнолитого мостовидного протеза можно применить специальную пластмассу «Пиропласт» (ФРГ), которая состоит из трёх видов порошков (опаковые, дентинные и эмалевые). В настоящее время применяется новое поколение пластмасс для облицовок, известное под названием «Изозит».
Введение в практику цельнолитых мостовидных протезов с пластмассовой облицовкой не решило, однако, проблемы крепления облицовочного материала к металлической основе, поэтому повсеместно продолжаются исследования в поисках новых методов которые моглибы успешно соперничать с традиционными.
5. Принципы припасовки и наложения металлопластмассовых мостовидных протезов соответствуют принципам припасовки и наложения мостовидных протезов с керамической облицовкой.
6. Фиксация может быть временной (две недели – один месяц) при отсутствии жалоб временную фиксацию заменяют на постоянную по общепринятой методике.
7. Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамичееких протезов и после укрепления их. следует разделить на три группы:
1) неправильное планирование ортопедического лечения;
2) врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамичееких протезов;
3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.
Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамичееких протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта. зубов, зубных рядов и оценки их соотношений в центральной, передних и боковых окклюзиях. следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков заболеваний пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов мостовидным протезом усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулсмы или кисты.
При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамичееких протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планировании ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункцнями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования мсталлоксрамичсскими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также скол фарфоровой облицовки протезов. При лечении пациентов с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамичееких протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:
- уровень расположения края опорных коронок;
- применение "гирлянды":
- форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);
- вид сплава для цельнолитого каркаса и др.
На клинических этапах изготовления металлокерамичеекпх протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывання (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных чубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать чоны безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, алмазные абразивы и др.). Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты мсталлоксрампчсскнми протезами, является крайностью. Определение показаний к дспульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.
Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки чуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов. Для исключения или уменьшения риска повреждений тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамичеекпх коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.
Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа края металлокерамичеекпх коронок нужно доводить только до десны, а не заводить под неё. При поддеснсвом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Довольно часто врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой мсталлоксрамичсской коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под мсталлоксрамичсскис коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° - в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного чуба, тем больше должен быть угол и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или. напротив, недостаточного препарирования опорных чубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба резко возрастает опасность перегрева пульпы (травматический пульпит), кроме того, это является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементнровки. При недостаточном препарировании опорных чубов снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.
Грубой ошибкой является препарирование чубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности соответствующих стенок опорных зубов. В таких случаях металлокерамический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные чубы.
Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после этого. Недопустимо при получении двухслойных оттисков использование некачественных и несоответствующих назначению материалов. Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки чуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта. то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для чубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарируемых зубов.
При проведении припасовки цельнолитого каркаса следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок, его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный прпшеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах 0.4-0.1 мм. В противном случае не будет достаточного места для нанесения фарфорового покрытия, а при неполноценном нанесении всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям.
На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент - тщательная выверка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в соотношении зубных рядов в центральной окклюзии, но и в трансверзальной и сагиттальной окклкузиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у пациентов, имеющих относительные противопоказания (бруксизм и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза.
Перед фиксацией необходимо осмотреть протез и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы.
Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости проводят лечебные мероприятия и лабораторную коррекцию. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протезного поля.
После укрепления металлокерамичееких протезов на постоянный цемент все пациенты должны быть поставлены на диспансерное наблюдение, особенно лица, имевшие относительные противопоказания. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлоксрамичсской конструкции.
Довольно часто после фиксации на цемент металлокерамической конструкции встречается скол фарфоровой облицовки. Если была нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовый слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели. Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или чрезмерной функциональной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить в полости рта дефект на участке откола фарфоровой облицовки.
Ошибки на этапах лабораторной технологии могут встречаться в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига фарфоровых масс.
В клинике при припасовке цельнолитого каркаса и несоответствии его тканям протезного поля это.может быть связано с ошибками на этапах лабораторной технологии:
1) поздняя или слишком ранняя отливка модели по полученному оттиску;
2) неправильное нанесение компенсационного лака;
3) неправильное моделирование воскового каркаса:
4) неправильное установление литниковой системы;
5) деформация каркаса при снятии с модели или паковке.
Один из важных этапов изготовления металлокерамичеекпх протезов - получение оксидной пленки и удаление шлаков с поверхности металла. Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить наиболее часто встречающееся осложнение - скол фарфоровой облицовки. При нанесении фарфоровой облицовки толщиной более 1,9 мм в межокклюзнойном пространстве приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлоксрамичсской конструкции.
На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями и использованием красителей.
Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамическпх протезов число осложнений будет минимальным.
Перечень мануальных навыков:
1. Препарирование зубов под различные виды мостовидных протезов.
2. Изготовление восковой композиции мостовидного протеза (цельнолитой или комбинированной).
3. Припасовка цельнолитого мостовидного протеза или каркаса цельнолитого комбинированного протеза.
4. Фиксация цельнолитого или комбинированного мостовидного протеза.
Литература:
41. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И. и др. Ортопедическая стоматология 7-е изд., доп. и испр. – М., - 2009. -512 с.
42. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник/ под редакцией Трезубова В.Н. М.: Фолиант, - 2009. – 508 с.
43. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.П. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М: «ТриадаХ», - 2000. – 496 с.
44. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., 2001.
Занятие №12.
Тема: Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов съемными частичными пластиночными протезами.
Цель занятия: изучить
1. Особенности обследования пациентов с частичной потерей зубов.
2. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.
3. Конструктивные особенности съемных частичных пластиночных протезов.
4. Клинико-лабораторные тапы изготовления съемных частичных пластиночных протезов.
5. Принципы припасовки и наложения съемных частичных пластиночных протезов.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия:
1. Обследование больных проводится по схеме:
- Жалобы;
- Анамнез;
- клиническое обследование;
- специальное обследование.
При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить пользовался ли больной съёмными протезами. Если да, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности пртезов; субъективная оценка протезов больным с точки зрения жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.
В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.
Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков. Степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления.
При оследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. это позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых. Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
2. Рентгенография позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте, получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.
Диагноз носит описательный этиопатогенетический характер. Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания.
3. Съёмный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров), искусственных зубов.
Базис – это основа протеза на нём укрепляют искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передаётся через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, топографии и протяжённости дефекта, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твёрдого нёба, величины податливости слизистой оболочки. Граници базиса:
- вестибулярно на верхней и нижней челюстях граница проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи и уздечки.
- орально на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка.
- дистальная граница на верхней челюсти доходит до линии «А». Альвеолярно бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом, это делает его более устойчивым.
Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубныхрядов должны отвечать определённым требованиям. Они должны не разрушаться от жевательного давления не быть хрупкими, быть износостойкими и цветостойкими.
Способы соединения искусственных зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Этим требованиям отвечают пластмассовые зубы.
Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путём комплектуются гарнитурами, зубы имеют различную расцветку форму и размер. По способу крепления фарфоровые зубы базиса протеза разделяются на крампонные, диаторические, трубчатые.
Крампоны представляют собой металлические (золото, серебро, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты при помощи, которых их укрепляют в базисе протезов. Крампонами снабжены передние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса, зубы укрепляются в пластмассовом базисе механически.
Наиболее надёжную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления кламмеры, которые состоят из плеча, тела и отростка.
Плечём кламмера называется его удерживающая часть охватывающая коронку зуба. Плечо должно располагаться между экватором и десной, касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек и пружинить при смещении протеза.
Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся на уровне экватора опорного зуба на его контактной стороне.
Отросток предназначендля крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.
По функции различают удерживающие, опорные и опорноудерживающие кламмеры.
4. После обследования пациента и выбора конструкции протеза следует получение оттисков (рабочего и вспомогательного или двух рабочих), отливка моделей, определение центральной окклюзии, загипсовка в артикулятор (окклюдатор), изготовление кламмеров, подбор и постановка зубов, проверка конструкции протеза, замена воскового базиса на пластмассовый, отделка, шлифовка и полировка протеза, наложение протеза, окончательная шлифовка и полировка и наложение протеза, и оформление документации.
5. Перед припасовкой съёмного пластиночного протеза врач должен проверить качество изготовленного протеза: отсутствие трещин, полостей, правильное расположение кламмеров и искусственных зубов, их цвет и форму. Припасовка производится при помощи копировальной бумаги. Фрезой сошлифовывается избыток пластмассы на которую указывает копировальная бумага. Постепенно съёмный протез накладывается на своё протезное ложе. После этого проверяется правильное расположение кламмеров на опорных зубах, правильное положение искусственных зубов, их цвет. После этого проверяются окклюзионные взаимоотношения искусственных зубов с оставшимися зубами в положении центральной окклюзии, передней и боковых. После этого проверяется границ протеза границам протезного ложа и устойчивость протеза в полости рта. После этого протез повторно шлифуется и полируется и накладывается в полость рта. Пациента учат правильно накладывать и снимать пластиночный протез и даются рекомендации по уходу за протезом и гигиене полости рта. пациент назначается на первую коррекцию.
Демонстрация ассистентом:
1. Пациента с частичным отсуствием зубов. Обоснование лечения съемными протезами.
2. Методики определения центрального соотношения челюстей.
3. Нанесение на восковой базис с окклюзионными валиками ориентиров для подбора и постановки искусственных зубов.
4. Подбора искусственных зубов.
5. Принципов припасовки конструкции протеза.
6. Наложение съемного пластиночного протеза;
7. Проверки окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги, их коррекция.
Демонстрация зубным техником-лаборантом:
1. Изготовления гнутого удерживающего кламмера.
2. Загипсовки гипсовых моделей в окклюдатор (артикулятор).
3. Моделирования воскового базиса.
4. Постановки искусственных зубов.
5. Изоляции торуса и экзостозов.
6. Этапов замены воска на пластмассу.
7. Механической обработки готового протеза.