Перечень мануальных навыков
1. Оформление медицинской карты стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Оформление талона амбулаторного пациента (форма № 025-12/у).
3. Оформление приложения 4/т.о. к амбулаторной карте пациента.
4. Оформление дневника учета работы врача (форма № 039-4/у).
5. Оформление листка ежедневного учета работы врача (форма № 037-1/у).
6. Оформление требования в кассу для оформления заказ-наряда.
7. Оформление заказ-наряда для изготовления протезов.
8. Знакомство с оборудованием и инструментарием
9. Препарирование полостей под вкладки (все пять классов по Блеку).
10. Моделирование вкладки из воска – прямой метод.
11. Моделирование вкладки из воска – обратный метод.
12. Снятие слепков эластическими оттискными материалами.
13. Получение двойного уточнённого слепка двухфазным и однофазным методом.
14. Отливка моделей по полученным слепкам.
15. Припасовка вкладок в полости рта.
16. Фиксация вкладок в полости рта.
17. Оформление заказ-наряда для изготовления вкладок и истории болезни.
Ситуационные задачи
1. Участник ВОВ обратился в клинику для протезирования. Какая медицинская документация должна быть оформлена?
2. Больной (пенсионер) обратился в клинику для протезирования. Просит изготовить мостовидный протез из имеющегося у него драгоценного металла (золото). Возможен ли вариант таких услуг?
3. Больной обратился с жалобами на поломку протеза через неделю после изготовления. Поломка произошла вследствие падения. Как будут осуществляться финансовые операции при повторном протезировании?
Литература:
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И. и др. Ортопедическая стоматология 7-е изд., доп. и испр. – М., - 2009. -512 с.
2. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник/ под редакцией Трезубова В.Н. М.: Фолиант, - 2009. – 508 с.
3. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.П. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М: «ТриадаХ», - 2000. – 496 с.
4. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М., 2001.
Занятие №2
Тема: Принципы ортопедического лечения пациентов с патологией твердых тканей зубов вкладками.
Цель занятия: изучить
1. организацию рабочего места, положение пациента в кресле при работе с помощником и без помощника.
2. обезболивание: инфильтрационное, проводниковое.
3. особенности препарирования твердых тканей зубов под различные конструкции вкладок.
4. методы ортопедического лечения вкладками: металлическими литыми, керамическими, фотокомпозитными, стеклокерамическими.
План лабораторного занятия:
| 1. Проверка исходных знаний по данной теме | |
| 2. Разбор темы занятия | |
| 3. Демонстрация оборудования в лечебном кабинете и зуботехнической лаборатории, правила работы. Учебно-отчётная документация. | |
| 4. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов | |
| 5. Задание на следующее занятие | |
| 6. Литература |
Содержание занятия:
1. Рабочее место врача включает: бормашину, стоматологическое кресло, врачебный столик, стул для врача. На столике должны быть медикаменты, лоток с инструментарием, абразивные материалы.
При лечении больного важно придать ему такое положение, чтобы он сидел свободно, без напряжения, в то же время, данное положение должно быть удобным для врача. Для этой цели применяют стоматологическое кресло, снабженное механизмами, с помощью которых больного усаживают в нужном положении. Можно откинуть спинку кресла и придать больному лежачее положение, что создает врачу наилучшие условия манипулирования в полости рта и возможность работы с помощником.
Если больной лежит в стоматологическом кресле, это обеспечивает хороший обзор всей полости рта, что позволяет свободно и без напряжения работать. Такое положение больного создает возможность работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от больного.
2. Обезболивание. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба, необходимо использовать анестезирующие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами.
Премедикацию проводят за 50-60 мин перед началом подготовки зубов. Назначают мепробамат с циклобарбиталом, эстоцин, либриум и др. Анестезию проводят при гиперстезии эмали и когда необходимо сошлифовывать значительное количество твердых тканей. Часто прибегают к местному инфильтрационному, интралигаментарному и проводниковому обезболиванию. Премедикация с последующей местной анестезией дает положительный эффект в 100% случаев. См. схему ООД "Методы обезболивания в ортопедической стоматологии".
Анестетики, применяемые для инфильтрационного и проводникового обезболивания в стоматологии.
Лидокаин: ксикаин, ксилокаин, ксилостезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан.
Мепивикаин: карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепиликол.
Артикаин: ультракаин, септанест, альфокаин.
Тримексаин (мезокаин) - применяется преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания. Расширяет сосуды. Применяется с вазоконстрикторами.
Метивикаин: меньше, чем лидокаин, расширяет сосуды. 3% раствор применяется без вазоконстрикторов. Можно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
Трилокаин: не следует применять у детей, беременных, пожилых, пациентов с болезнями печени.
Бупивакаин (маркаин): сильный анестетик, действует долго при проводниковой анестезии. Действует медленно, но продолжительно даже при инфильтрационной анестезии. Обладает сильным сосудорасширяющим действием. Применяется с вазоконстриктором. Не передозировать!
Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин) применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется с вазоконстрикторами в минимальных концентрациях. Малоаллергичен. Применяется у детей, беременных, пожилых пациентов.
Длительность действия анестетиков по нарастающей: лидокаин, мепивикаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин. Вазоконстриктор увеличивает действие в 1,5-3 раза.
При сердечной недостаточности можно применять обезболивание анестетиками без вазоконстриктора (минимум адреналина). Это ультракаин, септонест, альфакаин. При сердечно-сосудистых заболеваниях можно использовать 3% раствор мепивикаина.
Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом.
Схема ООД
"Методы обезболивания в ортопедической стоматологии"
| Вид анестезии | Тип инъектора | Размер иглы (мм) | Количество ультракаина (мл) | Время наступления максималь-ного эффекта (мин) | Длитель-ность эф-фективного обезболи-вания (мин) |
| Подслизистая по переходной склад-ке с вестибуляр-ной стороны | Одноразо-вый карпульный | 0,3x10 | 0,5-1,0 | ||
| Поднадкостная в области проек-ции верхнего корня | 0,3x25 | 0,3-05 | |||
| Интралигаментар-ная | 0,3x10 | 0,12 | 0,4 | ||
| Эндопульпарная | 0,3x10 | 0,06 | 0,1 | ||
| Проводниковая и инфильтрационная | 0,4x35 | 1,7 | 10-15 | 45-60 |
ЛДС 3. Осложнения при обезболивании. Меры профилактики
| Осложнения | Меры профилактики |
| 1. Анафилактический шок | Выявление аллергического статуса |
| 2. Ранение поверхностных сосудов и нервных стволов | Соблюдение правит проведения анестезии |
| 3. Постинъещиошшй абсцесс | Обработка места инъекции 0,5% раствором йода. Использование стерильного инструмента |
3. Особенности формирования полостей под вкладку:
а) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е. входная часть полости должна быть несколько шире ее дна; форма вкладки должна быть атипичной (для правильности введения в полость);
б) внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны стенке, обращенной к пульпе зуба, т.е. создается ящикообразная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;
в) пульпарная стенка должна быть достаточно толстой для защиты пульпы от термических влияний со стороны металла вкладки;
г) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления;
д) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале производят срез, который называется плоскостным. После удаления контактирующей части зуба открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;
е) для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 73 толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок);
ж) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в известной мере зависит от остроты инструментов, скорости их вращения, применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов работы.
Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы крепления могут также представлять собой выступы или штифты.
Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или алмазными полирами. Края сглаживают финирами.
ЛДС 1. Осложнения при препарировании зубов и меры их профилактики
| Осложнения | Меры профилактики |
| 1. Термический ожог пульпы | Соблюдение режима и правил препарирования. Эффективное охлаждение |
| 2.Повреждение слизистой оболочки десны | Проведение сепарации до десны, Правильный подбор абразивных инструментов |
| 3. Повреждеште мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства и языка | Применение защитных приспособлений, исправного инструмента, правильное фиксирование наконечника |
| 4. Вскрытие полости зуба | Депульпирование зуба в это же посещение |
4. Вкладка (вставка - inlay) в литературе часто называется микропротезом. В отличие от пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготовляется чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации зубных протезов. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактные пункты, защищающие мягкие ткани. Определяя различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканяхзуба, выделяют 4 группы.
В I группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутрь твердых тканей зуба. Inlay - расположенный внутри.
Во II группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.
В III группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба - overlay.
К IV группе относятся любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов -pinlay.
Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большей твердости (проба 750), кобальто-хромовые сплавы, титановые сплавы (сплав ВТ5Л), пластмассы, фарфор и композитные материалы.
Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.
В.Ю. Курляндский различает три вида полостей по степени сложности подготовки зуба под вкладку - полости одно-, двух- и трехсторонние. При поражении более 3 поверхностей зуба восстановление его вкладкой нецеесообразно. В этих случаях используют культевую коронку или штифтовый зуб.
Прежде чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в случае необходимости и дополнительной полости. После формирования полости приступают к следующему этапу работы - моделированию вкладки или получению оттиска. Для получения восковой модели вкладки применяют два способа - прямой и непрямой (косвенный). При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. При непрямом - вначале получают оттиск зуба, затем отливают модель и на ней моделируют вкладку.
При прямом способе воск в разогретом виде вводят в полость зуба, подготовленную для вкладки, и придавливают ко дну и стенкам полости. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности зуба и извлекают вкладку с помощью введенного в нее разогретого штифта. При правильном формировании полости вкладка извлекается легко; при моделировке вкладок на проксимальных поверхностях зубов необходимо восстанавливать контактные пункты. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления платиновые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, смоделировать вкладку, ввести штифт и извлечь вкладку из полости.
Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба. Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок нужна общая рабочая модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на зубе, получают слепок всего зубного ряда. После введения слепка в соответствующее гнездо помещают кольцо с отпечатком подготовленного для вкладки зуба и приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели с зубом из цемента или медной амальгамы, отлитым по слепку кольца. Амальгаму замешивают как для пломбы, вводят в оттиск зуба в кольце и моделируют столбик - "корень" конической формы, с четкими гранями, длиной до 2 см. После этого общий слепок погружают в воду и отливают модель из гипса. Таким образом, на модели все зубы будут гипсовые, зуб, подготовленный для вкладки, - металлический, для удобства работы его можно извлекать из общей модели. Из воска или пластмассы моделируется вкладка на металлическом зубе. Затем извлекается и отливается. Непрямой способ требует от врача меньшей затраты времени, в случае неудачной отливки нет необходимости дополнительного вызова больного. Использование современных слепочных материалов и технологий (двойные слепки) позволяет в настоящее время для изготовления вкладок непрямым методом получать слепок зубного ряда и зуба под вкладку стандартными ложками.
Следующий этап - припасовка вкладки. Отлитая вкладка должна точно прилегать ко всем стенкам полости, не искажать высоту нижнего отдела лица, не мешать скольжению зубов при жевательных движениях нижней челюсти. Вкладка фиксируется в полости зуба на цемент, после чего полируется.
Фарфоровые вкладки показаны при дефектах коронковой части преимущественно передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием для их применения является поражение одной из поверхностей коронковой части зуба. Сложнее их изготовление при поражении двух поверхностей коронки зуба. При изготовлении фарфоровых вкладок тоже применяются прямой и непрямой методы.
Прямой метод. С помощью золотой или платиновой фольги получают слепок полости для вкладки. Фольгу тщательно приминают к дну и стенкам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы. Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путем добавления фарфоровой массы и проведения повторного обжига. В клинике уточняют равномерность и плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фиксируют в полости зуба фосфат-цементом, адгезором или стеклоиономерным цементом.
Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов, разработанных для этой цели. Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является надежным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую или золотую фольгу, которую заполняют фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу. Далее производят те же действия, что при прямом методе. После отливки модели нет необходимости получать слепок из золотой фольги на огнеупорной модели. Массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки на модели. После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуществляют заключительный обжиг.
Также широко применяются вкладки из пластмасс (аэродент, изозит, суперпонт и др.). Используется особая технология:
1) получение гипсовой модели зуба;
2) нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.
3) нанесение специальной жидкости (катализатора);
4) нанесение и уплотнение пластмассы послойно, заполняя соответствующий дефект;
5) покрытие смоделированной вкладки катализатором;
6) полимеризация в печи Ivomat - 10 минут, температура 120°С, давление 6 атмосфер.
Можно применять комбинированные вкладки (металл – пластмасса или фарфор). Предварительно готовят металлическую вкладку. На участке, где будет наноситься облицовочная масса, создаются ретенционные пункты и место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или пластмасса).
Керамические вкладки могут быть изготовлены с применением компьютерного фрезерования (CEREC).