66. Системная красная волчанка. Клиника, критерии диагноза, лечение. СКВ - болезнь неизвестной этиологии с преимущественным системным поражением соединительной ткани, вследствие отложений в ней, а также в других клетках и тканях патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. СКВ встречается повсеместно, ею заболевают лица любого пола и возраста, но чаще молодые женщины. Клиника. Основная черта СКВ - полисистемность поражения, создающая причудливые сочетания различных симптомов и синдромов, что нередко затрудняет диагностику. Однако именно такая необычность и полиорганность поражений должна «наводить» врача на мысль о диффузном заболевании соединительной ткани, в частности, о СКВ. Триада характерных поражений - изменения кожи, опорно-двигательного аппарата и серозных оболочек. В пределах этих трех групп поражений изменения также могут быть чрезвычайно разнообразными. Кожные проявления СВК чаще всего бывают в виде характерной «бабочки» на щеках и крыльях носа, повышенной фоточувствительности, появлении язвочек слизистой полости рта, самых разнообразных высыпаний на коже - уртикарных, макулопапулезных, буллезных, облысение (аллопеция). Реже наблюдаются элементы дискоидной волчанки. Патология опорно-двигательного аппарата проявляется артралгиями, полиартритом, деформацией суставов кистей рук, миалгиями и миозитом, реже встречается асептический некроз кости. Поражаются мелкие суставы, как при РА с атрофией мышц и ульнарной девиацией. Полисерозит проявляется, главным образом, плевритом и перикардитом с небольшой экссудацией, но склонностью к адгезивным процессам. Малая триада - дерматит, артрит, полисерозит. Характерны общие симптомы - лихорадка неправильною типа: септический, гектический, субфибрильный; утомляемость; слабость; отсутствие аппетита; снижение массы тела. Нередко заболевание манифестирует этими признаками, что создает значительные трудности для своевременного распознавания болезни. Гематологические проявления - анемия токсического генеза, гемолитическая анемия (аутоиммунная - редко), лейкопения, аутоиммунная тромбоцитопения, редко бывает спленомегалия. Лимфаденопатия всегда является признаком прогрессирующего течения и активности процесса. Поражения нервной системы - психозы, генерализованные судорожные припадки, полиневрит. Клиника - головные боли, асептический менингит, поражение головного мозга, гемипарезы, хорея. Со стороны сердечно-сосудистой системы закономерно наблюдаются признаки миокардита, перикардита, эндокардита тина Либмана-Сакса (признаки недостаточности митрального, аортального и трикуспидального клапанов), фактор риска формирования стеноза и инфекционного Эндокардита. Поражения дыхательной системы чаще всего проявляются плевритом, в том числе экссудативным, реже отмечается люпус-пневмония, синдром Хаммана-Рича, интерстициальный фиброз, легочная гипертензия. Клиническая картина поражения почек при СКВ разнообразна, но есть попытки выделения различных клинических вариантов. Поражение по типу бысторопрофессируюшего гломерулонефрита характеризуется злокачественной гипертензией, нефротическим синдромом, выраженным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), ранним развитием почечной недостаточности. Хронический волчаночный гломсрулонефрит с выраженным мочевым синдромом протекает несколько легче, но при нем также наблюдается у 50% больных гипертензия, довольно быстрое развитие ХПГ. В ряде случаев в клинической картине поражения почек преобладает нефротический синдром - вариант хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом. У части больных изменения в почках расцениваются как латентный нефрит с изолированным мочевым синдромом протеинурией и гематурией. Выделяются мембранозная нефропатия — диффузное утолщение базальной мембраны, проявляющееся интенсивной протеинурией, незначительной гематурией и минимальными нарушениями функции почек. Желудочно-кишечные проявления СКВ - васкулнт с абдоминальными кризами по типу геморрагического васкулита, гастроинтерстинальными кровотечениями и перфорацией, непроходимостью кишечника по механизму инвагинации. Относительно редко отмечаются поражения глаз в виде сухою синдрома, коньюктивита, эписклерита. Диагностические критерии. Большие диагностические критерии: «бабочка»,люпус-артрит, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, LE-клетки, антинуклеарный фактор в высоком титре, аутоиммунный синдром Верльгофа, положительный тест Кумбса при гемолитической анемии, гематоксилиновые тельца в биоптате, характерная патоморфология в биоптатах кожи, почек, лимфоузлов. Малые диагностические критерии: лихорадка в течении нескольких дней, немотивированная потеря массы тела, неспецифический кожный синдром, полисерозит, лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит, поражение ЦНС, полиневриты, полимиозиты, синдром Рейно, ускорение СОЭ, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор в низком титре, LE-клетки. Диагноз СКВ достоверен при наличии трех больших признаков, среди которых должны быть 1, 5, 6, 9. Лечение. Основой лечения СКВ являются глюкокортикоиды. Преднизолон назначается в начальной дозе от 20 до 60 мг в сутки в зависимости от активности процесса При высокой активности, особенно почечных проявлениях заболевания доза, увеличивается до 60-80 мг/с, применяется пульс-терапия преднизолоном (до 1000 мг/сутки и циклофосфамид внутрь в дозе от 1,0 до 2,0 мг/кг/с или внутривенное болюсное введение 1 раз в месяц в течении 1 часа в дозе 0,5-1,0/м2. После достижения положительного эффекта, доза глюкокортикоидов снижается и больной длительно ведется на поддерживаюших дозах препаратов. При высокой активности почечного процесса назначается имуран длительно в дозе 50-100 мг/сутки. Часто глюкокортикоиды и иммунодепрессанты применяют сочетанно, лечение должно быть длительным, многомесячным. Естественно, что при этом возникает опасность появления серьезных побочных действий обеих групп препаратов, что требует тщательного наблюдения и своевременной коррекции в проведении терапии. В связи с этим больные СКВ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением, необходимы повторные госпитализации при ухудшении процесса. Одно из новых направлений в лечении СКВ связано с применением синтетических морфолиноэтилового эфира - мофетила-микофенолата, пролекарство микофеноловой кислоты, которая обладает мощной иммуносупрессивной активностью, - подавляя пролиферацию стимулированных митогенами В и Т-лимфоцитов, ингибирует синтез антител, пролиферацию мезангиальных клеток ночек, тем самым снижает тяжесть поражения почек, уменьшает скорость прогрессирования волчаночного нефрита, снижает титры антител к ДНК, интенсивность отложения иммуноглобулинов. На фоне лечения преднизолоном применение мофетила-микофенолата по 1,0 х 2 раза в сутки в течении 6 месяцев и 0,5 в течении 6 месяцев, частота ремиссий была выше, по сравнению с сочетанием с циклофосфамидом. Выделяют форму лекарственной волчанки, каторая провоцируется приемом фенитоина, В-блокаторов, хинидином, гидрализином, Д-пенициламином, прокаинамидом. В клинической картине преобладают лихорадка, боли в мышцах, артралгии (артриты), плевриты, асептические инфильтраты в легких. При волчанке, индуцированной гидрализином часто отмечаются высыпания на коже, в редких случаях развиваются тяжелые нефриты или поражения ЦНС. Набор антител при лекарственной волчанке значительно меньше, чем таковой при СКВ. Наиболее характерны антитела к гистонам класса IgG, антитела к односпиральной ДНК, антитела к двухспиральной ДНК встречаются редко, У 75 % больных обнаруживаются AHA. Лечение; главное отмена препаратов, спровоцировавших волчаночный синдром. Эффективными средствами являются стероиды.
67. Ревматоидный артрит. Классификация, клиника, диагностика, лечение. РА - хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов, с поражением синовиальной оболочки сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань - паннус, которая в процессе роста разрушает костную и хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава, в сыворотке крови обнаруживает ревматоидный фактор (РФ). При РА развивается тяжелое поражение внутренних органов. Диагностические критерии: утренняя скованность в суставах и вокруг них не менее 1 часа до максимального улучшения состояния; отечность (артрит) по меньшей мере в 3-х суставных зонах; отечность (артрит) в одной из суставных зон: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые или лучезапястные суставы; симметричность артрита; подкожные узелки; ревматоидный фактор; изменения на рентгенораммах кистей лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах). Классификация. I. По формам: 1) ревматоидный артрит (полиартрит, олигоартрит, моноартрит); 2) РА с системными проявлениями; 3) особые синдромы (синдром Фелти, б-нь Стилла у взрослых). II. По ревматоидным факторам: 1) серопозитивный; 2) серонегативный. III. По течению: 1) быстро прогрессирующий; 2) медленно прогрессирующий. IV. По активности: 1) низкая; 2) умеренная; 3) высокая; 4) ремиссия. V. По рентгенологическим стадиям: 1) околосуставной остеопороз; 2) то же + сужение суставнеых щелей; 3) то же + множественные эрозии; 4) то же + анкилоз. VI. По функциональной способности: 0 – сохранена, 1 – профессиональная способность сохранена, 2 – проф. способность утрачена, 3 – способность к самообслуживанию утрачена. Клиника. Начало заболевания у 10 % - острое, у 20 % - подострое и 70% - постепенное с артритическим болевым синдромом, отечностью, скованностью суставов, количество пораженных суставов увеличивается в течении нескольких недель и даже месяцев. Наиболее часто поражаются суставы кистей и ног: коленные, голеностопные, плечевые, реже суставы шейного отдела позвоночника, тазобедренные, локтевые, височно-челюстные. Для ранней стадии болезни характерно поражение мелких суставов, крупные суставы вовлекаются в процесс позднее. Наиболее характерные изменения суставов кистей рук при РА. деформация типа «бутоньерки» (петлицы); типа лебединой шей; ульнарная девиация пальцев Деформации пальцев стоп - пальцы в виде «когтей» или «молоткообразные» пальцы. Ренгенологические признаки на ранних стадиях сводятся к периартикулярному остеопорозу по краям мелких суставов, позднее - сужение суставной щели и деформация. Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер: число лейкоцитов колеблется от 5 тысяч до 50 мм3, нейтрофилез выше 50%, увеличено содержание белка, снижено содержание глюкозы и составляет 40-60% от концентрации глюкозы крови. В анализе крови в активной фазе наблюдается анемия, незначительный гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с нормальной формулой, но при синдроме Фелти лейкопения, ускорение СОЭ, в сыворотке увеличение противовоспалительных белков: С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид и др. Наличие РФ, HLA-DR4 всегда предрасполагает к более тяжелому течению заболевания с в несу ставным и проявлениями: эписклерит, «сухой синдром»; поражение легких: плеврит, интерстициальный фиброз и базальный пневмосклероз, фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммана-Рича), облитерирующий бронхиолит; ревматоидные узелки с образованием небольших полостей; поражение сердца - перикардит, узелки, проявляющиеся нарушениями проводимости на ЭКГ, поражение клапанов (аортальных), миокардит, редко инфаркт миокарда, васкулит. вторичный амилоидоз с нефротическим синдромом, синдром Шегрена, язвы желудка и кишечника. У взрослых наблюдается синдром Фелти, включающий РА, спленомегалию, лекопению, РФ, HLA-DR4. При наличии хронических язв голеней и при неэффективности проводимой терапии показана спленэктомия. При этом синдроме, в связи с лейкопенией, отмечаются тяжелые рецидивирующие инфекционные осложнения V детей этот синдром называется как синдром Стилла. Лечение. Наиболее приемлемыми и эффективными симптоматическими препаратами являются НПВС. Однако даже кратковременный прием препаратов вотносительно низких дозах может вызвать тяжелые побочные эффекты, такие как желудочные кровотечения, нарушения функции почек и сердечно-сосудистой системы. Препаратами выбора являются препараты новою класса - ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, не уступающие «стандартным» НПВП, но реже вызывающие побочные эффекты. К ним относятся мелоксим (мовалис), целекосиб (целебрекс) и немисулид. Глюкокортикоиды (ГК) являются основными в лечении РА и СКВ. Единственным «базисным» препаратом, который специально разрабатывается для лечения РА является лефлюномид (Arava), который играет важнейшую роль в пролиферации лимфоцитови особенно выражен в активированных Т-лимфоцитах, которым придают важную роль в патогенезе РА. Лечение лефлюнамидом оказывало значимое положительное действие на клиническое течение заболевания и сопровождалось замедлением прогрессировать суставной деструкции. Комбинация метотрексата (15 мг в неделю) с лефлюномидом приводило к более раннему уменьшению болезненных и припухших суставов. При монотерапии по эффективности и безопасности лефлюномид не уступает метотрексату, признанному «золотым стандартом» фармакотерапии РА, может рассматриваться как препарат первого ряда и по эффективности превосходит сульфасалазин. В последние годы разрабатываются моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных или провосиалительных цитокинов, особенно для ФНО-альфа. Первыми моноклоиальными антителами к ФНО-альфа. разрешенными для лечения РА являются химерные моноклональные антитела - инфиксимаб (ремикейд). Эффективность данного препарата, особенно у резистентных к терапии больных (не менее 3 препаратами) напоминала действие пульс-терапии. В тоже время в лечении РА применяются и другие «базисные препараты», к коюрым относят: сульфасалазин 0,5 мг/сутки в 2 приема, постепенно увеличивая дозу до 2-3 г/сутки, соли золота в/м пробная доза 10 мг, затем 25 мг, поддерживающая доза 50 мг в неделю до суммарной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 недели, ожидаемый эффект через 3-6 месяцев; азатиоприн внутрь 50-100 мг/с, ожидаемый эффект через 2-3 месяца, пеницилламин (купрения) 250-500 мг/с в 2 приема, затем до 750-1000 мг/с, ожидаемый эффект через 3-6 месяцев; циклоспорин А < 5,0 мг/кг/с,ожидаемый эффект через 1-2 месяца.