Острая кровопотеря - это состояние организма, возникающее в результате быстрого и интенсивного кровотечения, с резким снижением ОЦК и острой анемией.
Тяжёлая кровопотеря - это кровопотеря, вызывающая срыв компенсаторных механизмов (шок). О тяжести кровопотери свидетельствует нарастание частоты сердечных сокращений и снижение уровня центрального венозного давления. Но критериями первостепенной важности для суждения о тяжести кровопотери является выраженность содержания в крови эритроцитов, гемоглобина, показателей гематокрита - параметров, характеризующих газотранспортный потенциал крови.
Известно, что кровь здорового человека имеет высокий, трёхкратный резерв гемоглобина и низкий - не более 1/3 нормальной величины ОЦК резерв объёма крови (резерв, острая утрата которого может быть компенсирована организмом). Это является причиной того, что острая потеря при кровотечении 2/3 исходно нормального содержания эритроцитов легко переносится при условии сохранения нормоволемии, в то же время острая потеря 1/3 объёма крови (около 1500 мл) ставит организм на грань гибели.
В зависимости от реакции больного и объёма острой кровопотери выделяют 3 степени её тяжести:
1 степень - умеренная кровопотеря (до 1,0 л) со снижением систолического давления до 100-90 мм.рт.ст., тахикардией до 100 ударов в минуту, повышением шокового индекса (соотношение ЧСС к уровню систолического АД - норма 0,5) до 0,8-1,0, снижением гемоглобина крови до 100 г/л, показателя гематокрита до 35-40%, диуреза до нижней границы нормы (0,7 мл/кг/ч).
2 степень - средняя кровопотеря (до 2 литров) со снижением систолического АД до 70-80 мм.рт.ст., учащением пульса до 120 ударов, повышением шокового индекса до 2,0, снижением гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 20-30%, диуреза - ниже 0,7 мл/кг/ч.
3 степень - большая кровопотеря (более 2 литров) со снижением АД ниже 70 мм.рт.ст., учащением пульса свыше 120 ударов в мин, повышением шокового индекса более 2,0, снижением гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита ниже 20%, с развитием анурии.
Инфузионно - трансфузионная терапия. Остановка кровотечения - абсолютное требование эффективной терапии. В настоящее время нет показаний к плановому назначению переливаний цельной крови. Ёе переливания оправданы лишь в экстремальных ситуациях при профузных кровотечениях, когда отсутствуют необходимые компоненты донорской крови (эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма). Доказано, что поддержание в условиях нормоволемии гематокрита в пределах 25-30% (гемоглобин крови 80-90 г/л, эритроциты 3,0х1012/л), не только является вполне достаточным для обеспечения нормального транспорта кислорода, но и в то же время значительно улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики крови.
Лечение кровопотери переливанием эритроцитарной массы с плазмозаменителями (кристаллоидами и коллоидами реологического и волемического действия) и свежезамороженной плазмы намного эффективнее цельной донорской крови. Обязательными составляющими инфузионной терапии острой кровопотери являются кристаллоидные (истинные) и коллоидные плазмозамещающие растворы. К первым относятся растворы солей (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка, Гартмана, "Лактосоль" и др.), растворы глюкозы; ко вторым - растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, рондекс, реомакродекс, полифер и др.), желатина (желатиноль), оксиэтилкрахмала и др. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при лечении кровопотери определяются её объёмом: при умеренных кровопотерях оно должно быть не менее 1:1, при возрастающих объёмах кровопотери это соотношение смещается в сторону увеличения доли кристаллоидных растворов и может составлять при массивных кровопотерях 1:3 - 1:4.
Ориентировочно для увеличения в крови показателя гематокрита на 1%, концентрации гемоглобина на 3 г/л и эритроцитов на 0,1х1012/л необходимо перелить эритроцитарную массу в объёме (мл), равном массе тела больного в килограммах. Объём инфузии коллоидно-кристаллоидных растворов зависит от состояния больного и объёма кровопотери. Рассмотренную трансфузионную тактику иллюстрируют следующие схемы лечения кровопотери.
· Кровопотеря 500 мл: инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов.
· Кровопотеря 1000 мл: трансфузия 300-500 мл эритроцитарной массы + 400 мл. коллоидов + 1000 мл. кристаллоидов.
· Кровопотеря 1500 мл: трансфузия 750-1000 мл эритроцитарной +800 мл коллоидов + 150 мл. свежезамороженной плазмы + 2000 мл кристаллоидов.
· Кровопотеря 2000 мл: трансфузия 1300-1500 мл эритроцитарной массы + 1000 мл. коллоидов + 300 мл. свежезамороженной плазмы + 3500 мл. кристаллоидов.
Объём кровопотери может быть рассчитан по формуле Moore:
К=ОЦК× (ГТ1-ГТ2), где:
ГТ1
К - объём кровопотери
ОЦК - должный или исходный ОЦК
ГТ1 - величина исходного или должного гематокрита
ГТ2 - величина показателя гематокрита после кровопотери