Алгоритм купирования желудочковой экстрасистолии:
(Стабильная гемодинамика) (Нестабильная гемодинамика)
¯ ¯
1. Прекардиальный удар. Сразу ЭИТ.
ß(-) эффект
2. Лидокаин в/в болюсом 50-100 мг за 1 мин., затем каждые 5 мин. по 50мг до суммарной дозы 200 мг (3 мг/кг)
ß(-) эффекта 30 мин., то либо проводят ЭИТ, либо --
3. Новокаинамид – 100 мг (1 мл) в/венно болюсом с интервалом 5 мин. до достижения (+) эффекта, либо побочных (суммарная доза до 1 г)
ß(-) эффект (через 1-2 часа)
4. ЭИТ (дефибрилляция) или
резерв Þ Кордарон 150-450 мг в/венно без разведения за 10-30 мин. Þ Этмозин 150 мг в/венно за 5 мин. Þ Сульфат магния 1-4г в/венно за 4 мин.
Если частые желудочковые Э возникли на фоне имеющейся болезни сердца, то более эффективны следующие антиритмики: кордарон (по 0,2 г 3 р/д), ритмонорм (по 0,15 - 0,3 г 3 р/д) или мекситил (по 0, 2 г 3 р/д).
Если желудочковая Э возникла на фоне лечения cердечными гликозидами, то их отменяют и вводят в/в, капельно калий - поляризующую смесь (глюкоза 5% 200 мл+инсулин 4 ЕД+калия хлорид 10% - 10 мл) с 10 мл панангина. Если нет эффекта, то применяют: унитиол (5% - 5 мл 3 раза в день) или ЭДТА (в/в, капельно, 2 г на 500 мл физиологического раствора) или лидокаин (в/в по 40-80 мг в течение 5 мин). Если нет эффекта, то повторно в/в вводят лидокаин 40 мг за 5 мин (суммарная доза составляет 1,6 - 2,4 г). Вместо лидокаина можно использовать в/в новокаинамид (1-2 г) или кордарон (600-800 мг).
Тахиаритмии, угрожающие жизни. Показаниями к интенсивной терапии являются: шок, отек легких (ОЛ) и синдром Марганьи-Адамс-Стокса (МАС), обусловленный тахикардией. Возникновение этих тяжелых осложнений при тахиаритмиях независимо от их вида -- служит абсолютным показанием к электроимпульсной терапии (ЭИТ). Если такой возможности нет, то первая помощь оказывается фармакологическими препаратами.
|
|
Пароксизмальные тахикардии (ПТ) представляют собой приступ частого сокращения сердца (ЧСС более 140/мин, а иногда и более 200/мин). Для ПТ характерно: внезапное начало (больной ощущает его как "толчок" в сердце) и окончание. ПТ чаще всего наблюдаются у больных с органическими поражениями сердца, но может быть и у лиц без патологии сердца.
ПТ может быть:
1) суправентрикулярной (СПТ): из АВ узла (более частой), предсердной и при синдроме WPW;
2) желудочковой (ПЖТ).
Все варианты ПТ заметно ухудшают гемодинамику, снижаются: диастолическое наполнение желудочков, коронарный кровоток и ударный обьем сердца (УОС). Все это может привести к тяжелым нарушениям функции миокарда: формируется критическое снижение УОС и развиваются опасные для мозга и жизни больного проявления острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН). Многое здесь зависит от: повышения ЧСС, длительности ПТ и фоновых заболеваний (прежде всего сердца) у больного. Гемодинамические нарушения тем больше, чем выше ЧСС, особенно на фоне дилатаций камер сердца и снижении фракции выброса левого желудочка (менее 40%).
Основные причины суправентрикулярной ПТ (СПТ):
1. Органические болезни сердца (ИБС, ИМ, ГБ, миокардиты, кардиосклероз и др.), алкогольная миокардиодистрофия (приступы ПТ возникают обычно после алкогольных эксцессов).
2. Тиреотоксикоз, синдром WPW (за счет аномальных путей проведения), короткий QT.
3. Передозировка: СГ, хинидином, В2-аэрозольными агонистами (например, беротеком).
|
|
4. Нарушение электролитного состава крови (снижение уровней калия и магния) и КЩР.
5. НЦД, рефлекторная тахикардия при заболеваниях ЖКТ и шейном остеохондрозе позвоночника.
Критерии функциональной СПТ: нет органического поражения сердца и ХНК; транзиторный характер; развитие приступа в период аффекта, стресса; положительный эффект от использования седативных средств.
Главное отличие СПТ от ПЖТ в том, что СПТ нередко встречается у здоровых, а ПЖТ -- исключительно у тяжелых сердечных больных!
Симптомы СПТ: сердцебиение, потливость, обмороки, боли в сердце и проявления ХНК. Тяжесть этих клинических симптомов зависит от: ЧСС, продолжительности СПТ и выраженности поражения сердца.
Осложнения ПТ: аритмический шок, ОЛЖН, ИМ, стенокардия и приступы МАС.
Лечение СПТ. Начинают с самопомощи -- "вагусных проб", которые замедляют проведение и удлиняют рефрактерный период. Вагусные пробы проводят при отсутствии тяжелой органической патологии внутренних органов. Противопоказания для вагусных проб являются: ИБС, ОИМ, выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт; синдром каротидного узла или слабости синусового узла (СССУ), ХНК II-III ст. и глаукома.
Виды вагусных проб:
· глубокий вдох с последующей задержкой дыхания (натуживание -- проба Вальсавы);
· массаж сино-каротидной зоны (в области сонной артерии), справа непосредственно под углом нижней челюсти, на 1 см выше края щитовидного хряща) - в течение 5 сек;
· вызывание рвоты (раздражение пальцем корня языка);
· рефлекс "ныряющей собаки" (опускание лица в таз с холодной водой на 10-20 с);
· питье холодной воды (+2оС) или наложение на шею льда.
При отсутствии эффекта от вагусных проб назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективными для купирования СПТ являются -- АТФ, аденозин и верапамил, блокирующие проведение импульса в А-В узле и замедляющие сокращения желудочков.
Алгоритм купирования СПТ (примерная последовательность):