Ведущим синдромом ИБС является боль в грудной клетке. Она чаще обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Приступы болей в области сердца, требующие неотложной помощи, могут быть проявлением стабильной или нестабильной стенокардии.
Стабильная стенокардия напряжения в типичных случаях характеризуется острой, внезапно возникающей в период нагрузки или после неё болью в сердце, которая в течение нескольких минут достигает выраженной интенсивности. Боли локализуются за грудиной, носят сжимающий, жгучий характер, иррадиируют чаще в левую руку. Место иррадиации болей зависит от локализации пораженной коронарной артерии.
Факторы, вызывающие боль, различные: чаще физическая нагрузка и стрессы, прием пищи и др. Диагностика стабильной стенокардии основывается на тщательно собранном анамнезе. На ЭКГ, со стороны лабораторных данных изменений может и не быть.
Оказание неотложной помощи:
· ограничить движения и по возможности устранить факторы, вызвавшие приступ;
· дают 1 табл валидола под язык, если нет эффекта, то используют нитроглицерин по 1 табл каждые 3-5 минут под язык, но не более 3 табл;
· при отсутствии эффекта вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или в/м "тройчатку" (50% аналгина 2 мл + 2% папаверина 2 мл + 1% димедрола 1 мл);
· если приступ не купирован, можно назначить наркотический анальгетик -- промедол (2% 1,0 мл, п/к или в/в).
· В стационаре можно до введения наркотика, можно в/в ввести нитраты: перлинганит (1% - 20-30 мл в 400 мл изотонического раствора, со скоростью до 20 капель в минуту) или изосорбид динитрат (0,1% - 30 мл в 400 мл изотонического раствора).
Использование данного алгоритма, как правило, купирует болевой приступ.
Для нестабильной стенокардии характерно то, что частота и сила приступов нарастают в течение нескольких дней или 1-1,5 месяца, применяемая ранее терапия не дает эффекта, на ЭКГ появляется подъем или депрессия интервала S-T, но лабораторные данные не отклоняются от нормальных.
Купирование болевого приступа можно начинать с приема нитроглицерина по 1 табл под язык, каждые 3-5 минут до трех таблеток. Параллельно, тут же вводят в/в медленно анальгин (4 мл 50%) в сочетании с седуксеном (2 мл 5%) или димедролом (2 мл 1%) после разведения в 10-15 мл изотонического раствора.
Если боль не купируется, то прибегают к нейролептаналгезии -- вводят дроперидол (0,25% 2 мл) с фентанилом (0,005% 1-2 мл) в/в, медленно на 10 мл изотонического раствора, под контролем АД. Можно назначать в/в медленно промедол (2% 1 мл) или морфин (1% 1 мл) в комбинации седуксеном (5% 2 мл) на 10 мл изотонического раствора.
При отсутствии эффекта или его недостаточности, вводят перлинганит (1% - 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) или изосорбид динитрат (0,1% 30-40 мл на 400 мл изотонического раствора) в/в, медленно до 20-30 капель в мин.
При затяжном приступе болей прибегают к фибринолизису (стрептокиназа, стрептодеказа). Вводят 2 млн. стрептокиназы в/в, капельно. Предварительно вводится 50 мг преднизолона (для предотвращения аллергических реакций), затем -- в пробной дозе стрептокиназу (250.000 ЕД, растворенных в 50 мл изотонического раствора). Потом в/в, капельно со скоростью до 30 капель в мин назначают остальную дозу препарата. Параллельно вводится гепарин, сразу 10.000 ЕД болюсом, далее (в первые стуки) в/в по 1000 ЕД/ч. Позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5-2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой. Дополнительно, с первых часов, внутрь дают аспирин (0,325 г), а затем 0,110 г.
Иногда больной поступает в стационар с затяжным приступом стенокардии при наличии на ЭКГ чётких признаков инфаркта миокарда (ИМ). Купирование приступа идентично таковому при нестабильной стенокардии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
Кардиогенный шок (истинный) развивается в первые часы ИМ, реже - на второй день. Кардиогенный шок является тяжелым осложнением ИМ или других заболеваний сердца, он проявляется резким снижением насосной функции сердца, расстройствами периферической гемодинамики, приводящими к нарушению перфузии тканей, снижению их оксигенации и гибели жизненно важных органов. Встречается кардиогенный шок в 10-15% случаев ИМ, причем тяжесть его не зависит от величины очага некроза. В 25-30% случаев ИМ может быть безболевой вариант шока.
Диагностические критерии кардиогенного шока:
· снижение АД ниже 80/60 мм рт ст.;
· падение пульсового АД ниже 20 мм рт ст.;
· наличие внешних признаков: холодные, влажные, липкие, бледные с "мраморным рисунком" кожные покровы, заторможенность больного;
· уменьшение диуреза менее 20 мл/ч или появление ануреза;
· снижение давления заклинивания легочной артерии менее 15 мм рт. ст. (если условия позволяют измерить его).