Эта помощь должна быть оказана как можно быстрее, так как летальность возрастает пропорционально времени от момента возникновения шока до начала лечения.
· Купирование болевого синдрома:
а) наркотические анальгетики -- промедол (2% - 1,0 в/в) или морфин (1%- 1,0) в/в на изотническом растворе;
б) нейролептаналгезия -- в/в введение дроперидола (0,25% 2 мл) с фентанилом (0,005% 2 мл) на изотоническом растворе;
в) при выраженном болевом приступе дается масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1.
· Улучшение сократительной способности миокарда и повышение АД:
а) строфантин или корглюкон (0,05% 0,5 мл) в/в капельно с калий поляризующей смесью;
б) норадреналин (0,2% 0,5-1,0 мл) в/в капельно на 400 мл калий поляризующей смеси;
в) кровезаменители (реополюглюкин реомакродез) 400 мл. в/в капельно для восполнения кровяного русла и улучшения реологических свойств крови;
г) преднизолон по 150-300 мг в/в, капельно или струйно.
· Улучшение микроциркуляции и ограничение тромбообразования:
а) фибринолитики: стрептокиназа или стрептодеказа, параллельно назначаются гепарин и аспирин (схема та же, что и при ИМ).
· Борьба с ацидозом:
Под контролем КЩР вводят бикарбоната натрия (3% 300-400 мл).
· Оксигенотерапия - вдыхают кислород, увлажненный спиртом.
· В крайне тяжелых случаях, при возможности проводится внутриаортальная баллонная контрапульсация.
При шоке нежелательно введение периферических вазодилататоров (нитроглицерин, перлинганит и др) и мочегонных препаратов, поскольку они уменьшают венозный возврат к сердцу, сердечный выброс и давление заклинивания, что может резко усугубить тяжесть состояния больного.
При аритмическом шоке падение сократительной способности миокарда возникает вследствие нарушений ритма. Необходимо введение лидокаина (90-120 мг в/в, струйно, повторяя через 20-30 мин до достижения суммарной дозы 600 мг/д). Также показано срочное восстановление синусового ритма. В остальном - лечение проводится так же, как и при истинном кардиогенном шоке.
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких). ОЛЖН может возникать на фоне гипертонического криза, хронической ИБС, но чаще причиной её является ИМ. При перегрузке левого желудочка ретроградно возникает повышение давления в малом круге, что приводит к пропотеванию жидкости в интерстициальное пространство и развитию сердечной астмы. При отсутствии или неэффективном лечении больного, пропотевание жидкости продолжается, она заполняет альвеолы -- формируется отек легких. Его клинические проявления быстро нарастают. У больного появляются: сердцебиение, чувство нехватки воздуха, сухой надсадный кашель, усиливается чувство нехватки воздуха. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. АД может быть высоким или резко снижаться. ЧД повышается до 30-40 в минуту. Лицо становится бледным с цианотичным оттенком. Появляется розовая пенистая мокрота, в легких на расстоянии слышно клокочущее дыхание.
Молниеносный отек легких приводит к летальному исходу в течение минут, острый вариант длится до 1 часа, а затяжной -- 1-2 суток.
Неотложная помощь при ОЛЖН:
· уменьшение давление в сосудах малого круга кровобращения
а) назначают в/в наркотические анальгетики -- промедол (2% 1 мл) или нейролептанальгезию.
б) при высоком АД вводят бензогексоний (2,5% 1 мл) на 20 мл изотонического раствора;
в) если АД не снижается менее 100 мм рт ст., то можно ввести в/в периферические вазодилататоры -- спиртовой раствор нитроглицерин, изокет,
перлинганит (дозы см. стенокардию). При этом необходимо строго следить за
центральной гемодинамикой, чтобы не возник синдром заклинивания.
· снижение объема циркулирующей крови -- вводят в/в лазикс (60 -120 мг);
· улучшение сократительной способности миокарда -- назначают в/в капельно сердечные гликозиды (строфантин или корглюкон 0,05% 0,5 мл) вместе с калий поляризующей смесью;
· снижение проницаемости сосудистой стенки -- вводят в/в антигистаминные препараты (супрастин 2 мл) и аскорбиновую кислоту (5% 5-10 мл). При низком АД с этой же целью назначают преднизолон (90-150 мг в/в, струйно на изотоническом растворе;
· купирование сопутствующего бронхоспазма (на фоне высокого АД) -- вводят в/в, струйно эуфиллин (2,4% 10 мл) на изотоническом растворе;
· улучшение проходимости дыхательных путей -- вдыхание пеногасителей: увлажненного спиртом кислорода или антифомсилана;
· коррекция ацидоза -- под контролем КЩР в/в капельно вводится 3-4% раствор бикарбоната натрия;
При рефрактерных формах отека легких и низком АД, повторяют введение указанных препаратов, но увеличивают дозу преднизолона (до 300 мг), вводят допамин (4% 5 мл. на 400 мл изотонического раствора) и отменяют введение периферическихх вазодиллятаторов.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при: ИМ задней стенки левого желудочка с распространением на правый, ТЭЛА, острой легочной патологии (тяжелый, длительный астматический статус). Проявляется внезапной одышкой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением. Быстро увеличивается печень в отличие от ОЛЖН, и появляются отеки на ногах.
Неотложная помощь:
· уменьшение давления в малом круге кровообращения -- лазикс 60-80 мг в/в на изотоническом растворе или баралгин 5 мл. в/в???;
· улучшение сократительной способности миокарда -- сердечные гликозиды (корглюкон 0,06% - 0,5 в/в). Периферические вазодилятаторы не рекомендуются, так как могут вызвать синдром заклинивания.
Тромбоэмболия легочной артерии развивается чаще при: тромбозах вен малого таза, тромбофлебитах вен нижних конечностей, ИМ перегородки с пристеночнымм тромбоэндокардитом, особенно осложнившимся недостаточностью кровообращения или образовании тромбов в ушке правого предсердия. При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть, а при ТЭЛА средних и мелких ветвей, она может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке или одышки. Иногда сразу может появиться и кровохарканье. На ЭКГ может быть зубец Q в III стандартном отведении и S в I отведении. Другие рутинные исследования в первые часы малоинформативны.
Неотложная помощь при ТЭЛА:
· обезболивание -- в/в медленно вводятся дроперидол (0,25% 2-4 мл) с фентанилом (0,005% 1-2 мл) или анальгин (50% 4 мл) в сочетании с седуксеном (0,5% 2 мл);
· тромболитическаяя терапия: стрептокиназа в/в 250.000 ЕД в течение 30 минут, а затем -- по 100.000 ЕД в час. Через 3 часа после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10000 ЕД струйно). Затем (в первые сутки) гепарин вводят со скоростью 1000 ЕД/час, под контролем АЧТВ. Дозу увеличивая в 1,5-2,5 раза выше нормы;?? После чего переходят на п/к введение гепарина по 5-10000 ЕД 4 р/д под контролем АЧТВ, с постепенной отменой его. За 2-3 дня до отмены гепарина, добавляют фенилин (0,05 г/д внутрь) под контролем ПИ (должен снизится до 55-60%);
· по показаниям назначают: антибиотики (инфаркт-пневмония), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 в/в вместе с калий поляризующей смесью) при остром или подостром легочном сердце;
· при острой дыхательной недостаточности вводят эуфиллин (2,4% 5-10 мл. в/в, капельно;
· проводят оксигенотерапию.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения ( ПНМК) -- это остро наступающие, кратковременные (с продолжительностью несколько минут или часов, но не более суток) приступы, проявляющиеся: головокружением, монопарастезией, монопарезом, моторной афазией, диплопией, нарушением координации, слуховыми расстройствами без очаговой симптоматики.
Неотложная помощь при ПНМК:
· улучшение кровоснабжения головного мозга:
а) кавинтон 10-20 мг (5% 1-2 ампулы) в 0,5 -1,0 л изотонического раствора хлорида натрия. Противопоказан при острой ИБС и геморрагиях;
б) эуфиллин (2,4% - 10,0) в/в;
в) никотиновая кислота (1% 1,0) в/м;
г) сермион (4-8 мг на 200 мл изотонического раствора) в/в, капельно;
д) трентал (5 мл на 200 изотонического раствора) в/в, капельно;
· улучшение обмена веществ и переносимости ишемии:
а) церебролизин (1 мл в/м);
б) пирацетам (10 мл в/в, струйно на изотоническом растворе);
в) актовегин (2-5 мл в/м).
· ангиопротекция:
а) продекнин (внутрь по 25-75 мг/д);
б) антиагреганты: курантил в/м в дозе 0,75 мг/кг веса (0,5% 1-2 мл).