1. Оценка тяжести состояния и риска смерти:
- жалобы больного;
- сбор анамнеза настоящего заболевания, сопутствующих, перенесенных заболеваний;
- осмотр больного с оценкой;
- ЧД, данные аускультации легких;
- ритм сердца;
- АД;
- наличие периферических отеков и других признаков декомпенсации (увеличение печени, асцит, гидроторакс).
2. ЭКГ - изменение, смещение сегмента ST, изменение зубца Т.
3. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.
Принципы.
- Адекватное обезболивание.
- Начальная антитромботическая терапия.
- Лечение осложнений.
- Быстрая и бережная транспортировка в лечебное учреждение.
Обезболивание:
- нитроглицерин под язык 5 табл. с интервалом 5 мин. под контролем АД;
- в/в анальгин + димедрол;
- в/в морфин 1% - 1,0 на 20,0 физраствора.
Возможные осложнения:
- нарушения сердечного ритма и проводимости (см. выше);
- острая сердечная недостаточность (см. ниже).
Начальная антитромбическая терапия:
- аспирин 1 таб. разжевать (при непереносимости клопидогрель 300 мг.);
- гепарин 5 тыс. ед. (по назначению врача).
Экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии:
- для проведения тромболитической терапии (введение стрептокиназы, стрептодеказы);
- для решения вопроса о проведении коронарографии и баллонной коронарной ангиопластики.
Неотложная помощь больным с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном этапе
Острая сердечная недостаточность (ОСН) является следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения сердечного выброса крови и проявляется:
- отеком легких,
- кардиогенным шоком,
- острым легочным сердцем.
Причины развития ОСН:
- инфаркт миокарда;
- миокардит;
- токсическая миокардиодистрофия или идиопатическая миокардиопатия;
- экссудативный перикардит с развитием тампонады сердца;
- тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии (ТЭЛА);
- острая тяжелая пневмония;
- гипертонический криз;
- нарушение сердечного ритма с развитием выраженной тахикардии >150-160 в минуту или выраженной брадикардии менее 40 в минуту;
- тяжелая почечная недостаточность с развитием анурии;
- декомпенсации хронической сердечной недостаточности (хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, порок сердца, гипертоническая болезнь).
Отек легких
Три механизма развития отека легких:
- повышенная проницаемость капилляров - альвеол (пневмония, токсические отравления (фторсодержащие соединения), при отравлении);
- повышенное давление в системе легочной артерии (гипертонический криз, ТЭЛА, тяжелая почечная недостаточность с гипертонией);
- снижение сократительной способности левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардит, миокардиодистрофия, нарушение сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность).
Две стадии: интерстициальная и альвеолярная.
Клиника интерстициальной стадии.
Жалобы: на одышку до 25-30 в минуту, чувство удушья, нехватки воздуха, сухой кашель. При объективном осмотре:
- состояние больных вынужденное (сидит в постели);
- при аускультации: по переднебоковой поверхности сухие хрипы, в нижнебоковых, единичные влажные.
Клиника альвеолярной стадии:
- усиление одышки до 40 в минуту;
- нехватка воздуха, удушье;
- кашель с пенистой мокротой белого цвета, а иногда и розового из-за примесей эритроцитов;
- дыхание клокочущее, хрипы «дистанционные» - слышны на расстоянии;
- аускультация: по всей поверхности легких масса влажных хрипов.
Лечение.
- Положение, сидя со спущенными ногами.
- Морфин 1% - 1,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно.
- Пеногашение, кислород через 40% спирт, антифомсилан 10% спиртовой р-р.
| САД < 90 мм.рт.ст. | САД > 90 мм.рт.ст. |
| Допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0-2,0 на 200,0 физ.р-ра. в/в капельно | Нитроглицерин под язык или в/в под контролем АД |
| При неэффективности и С АД <60 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0-2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно | Лазикс 60-120 мг. в/в струйно |
| При пневмонии: Преднизолон 60-120 мг. на 20,0 физ. р-ра в/в струйно | При отсутствии инфаркта миокарда, нарушении ритма сердца и проводимости: - Эуфиллин 2,4% -10,0 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно - Дигоксин 0,75-1,0 или строфантин 0,05% 0,3-0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно, медленно |
| При хронической сердечной недостаточности - гликозиды, дигоксин 0,75-1,0 или строфантин 0,05 % 0,3-0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно | При неэффективности ИВЛ |
Кардиогенный шок
Состояние выраженной гипоксии органов и тканей, обусловленное резким уменьшением сердечного выброса крови.
Клиника.
1. Падение САД < 90/80.
2. Уменьшение пульсового АД < 25 - 20 мм.рт.ст. (пульсовое = САД - ДАД)
3. Периферические симптомы шока: кожные покровы бледные, холодные, влажные, цианотичные. Мраморный рисунок кожи, акроцианоз. Спавшиеся периферические вены.
4. Олигурия, анурия.
Лечение.
1. Адекватное обезболивание.
2. Восстановление нормального ритма (урежение ЧСС до 80-100 в мин. при тахикардии, учащение при брадикардии < 40 в мин.
3. Плазмозаменители: реополиглюкин, полиглюкин, реомокрадекс 400,0 в/в капельно под конторолем ЧД и аускультативной картины легких, АД и ЧСС.
4. При эффективности:
- САД < 70 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра или адреналин 1,0-2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.
- САД 70-90 мм. рт. ст. допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.
5. Вызов специальной бригады, госпитализация в блок интенсивной терапии, реанимационное отделение.