Добровольное медицинское страхование – вид личного страхования, его целью является предоставление гражданам гарантии получения необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая, связанного с болезнью, травмой, реабилитацией и иными событиями, требующими оказания медицинских услуг. Объектом ДМС является только страховой риск, связанный с затратами на оказание мед. помощи, а не риск потери дохода во время нетрудоспособности (страхование от НС и болезней). Страхователями выступают физические лица и работодатели (по коллективным программам). Застрахованными выступают физические лица. Также субъектами ДМС являются страховые мед. организации и мед. учреждения. Правила ДМС содержат экономико-правовые аспекты предлагаемых видов мед. страхования: Объект и предмет страхования, страховой случай. Субъекты страхования. Объем страхового покрытия и страховая сумма. Страховая премия и порядок её расчета. Порядок заключения и ведения договора. Порядок и условия предоставления мед. помощи и её оплаты. Страховым случаем в зависимости от конкретных правил страхования признается обращение страхователя в мед. учреждение в следующих случаях: При остром заболевании. При обострении хронического заболевания. При родах, травме, отравлении, НС. При необходимости реабилитации, за получением помощи, предусмотренной договором страхования. Программа ДМС – финансируемый заказ страхователя – страховщику, который реализуется страховщиком на основе договора, заключенного с лечебным учреждением, различных форм собственности. Программа ДМС содержит информацию: Перечень мед. услуг, входящих в страховое покрытие. Шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор. Лимиты ответственности страховщика по видам мед. услуг (страховщик ограничивает свое участие в покрытии мед. расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая будет соответствовать его потребностям). Опционы с указанием размера дополнительного страхового взноса. Шкалу страховых премий, соответствующую шкале страховых сумм. Перечень мед. учреждений, обслуживающих данную программу. Период страхования. Наиболее распространённые программы ДМС: Амбулаторно-поликлиническая. Основные гарантии: Амбулаторные виды лечения: все возможные или с ограничениями по отдельным видам мед. услуг. Диагностические исследования. Физиотерапевтическое лечение. Малая хирургия. Скорая (неотложная) помощь. Мед. документация: больничные листы и рецепты. По выбору страхователя: вызов врача на дом, стоматологическая помощь, диспансеризация, обеспечение медикаментами. Стационарная. Основные гарантии: Стационарное лечение: экстренная госпитализации, или плановая. Обеспечение медикаментами и мед. инструментами. Диагностические исследования. Скорая помощь. По выбору страхователя: размещение в палате повышенной комфортности, выбор определенных врачей, круглосуточный мед. пост, наблюдение на дому после выписки. Комплексная. Основные гарантии: Амбулаторные виды лечения и диагностики. Стоматологическая помощь. Экстренная и плановая госпитализации. Скорая помощь. По выбору страхователя: санаторно-курортное лечение, лечение за рубежом. Исключения из страхового покрытия: наступление страхового случая вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя; воздействие ядерного взрыва, радиации; военные действия; гражданская война; покушение на самоубийство в течение двух лет действия договора. Договор ДМС имеет несколько ступеней ведения: 1 ступень – формальное начало договора, которое определяется датой подписания договора страхователем и страховщиком. Подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты. 2 ступень – материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса. 3 ступень – техническое начало страховой защиты – начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам. Материальное и техническое начало может совпадать. Страховщик может ввести преддоговорный период, в течение которого он не несет ответственности по страховым случаям. Делается это, чтобы избежать заключения договоров с преднамеренной целью (оплатить лечение болезни, которая уже началась). Оплата мед. помощи в ДМС осуществляется различными способами: Традиционный способ. Застрахованный обращается за мед. помощью, ему предоставляется счет, он оплачивает его, после этого обращается со счетом в СК, которая и оплачивает счет клиенту. Возможен вариант, когда клиент получает счет и сразу отправляет его страховщику для оплаты, в этом случае СК оплачивает счет мед. учреждению. Сейчас СК применяют отложенные расчеты. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в договоре суммы. Оплата без участия застрахованного лица (более распространенный способ). Страховщик выдает мед. полис, застрахованный делает взнос СК и предоставляет мед. полис в мед. учреждение, ему предоставляется лечение. Мед. учреждение выставляет счет СК, СК производит оплату. Урегулирование страховых случае в ДМС имеет особенности: страховой случай растянут во времени, которое совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного; длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается мед. учреждением; мед. услуги предоставляются лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком. Тарификация ДМС. Депозитный договор ДМС предлагает предоставление мед. услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии. Рисковый договор ДМС предлагает гарантии выше страховой премии и строится с указанием страховой суммы.