Цель страхователя при заключении договора страхования состоит в получении денежной компенсации убытков при наступлении страхового случая. Страховщик, заключая договор страхования, принимает на себя обязательство выплатить страховое возмещение (обеспечение) при наступлении страхового случая, а также некоторые иные связанные с этим обязательства. В свою очередь страхователь, застрахованное лицо, выгодоприобретатель приобретает права требования к страховщику о выполнении этих обязательств. Заявленные к страховой компании требования в страховой практике именуются «страховыми требованиями», а процесс их урегулирования - «урегулированием страховых требований ». В действующем законодательстве закреплено понятие «выплаты страхового возмещения (страховой суммы)» (статьи 929, 934, 964 и др. Гражданского кодекса РФ).
Разделение в законодательном порядке существенных условий личного страхования и имущественного страхования предопределяет обязанности страховщика в одних случаях возместить страхователю (выгодоприобретателю) понесенный им ущерб (имущественное страхование), а в других - в установлении обязанности страховщика выплачивать или выплатить определенную сумму денежных средств (личное страхование). При наступлении страхового случая при страховании имущества или ответственности страховая выплата называется возмещением, а при страховом случае с личностью — обеспечением. Общие принципы урегулирования претензий едины для всех видов страхования. Первый и основной из них состоит в том, что требование должно быть обоснованным и доказанным. Далеко не каждое страховое требование объективно подлежит удовлетворению страховщиком. Часто требования предъявляются вследствие заблуждения страхователя относительно условий договора страхования, фактических обстоятельств наступления страхового случая, а иногда требования имеют своей целью ввести страховщика в заблуждение путем обмана. Урегулирование претензий — сложный и многогранный процесс, предполагающий решение различных задач, а с ним и проведение различных видов экспертиз: технологической, правовой, финансовой, технической, социальной и иных.
Каждая страховая компания имеет соответствующее структурное подразделение — отдел урегулирования претензий или специалистов, занимающихся урегулированием претензий. Каждая страховая организация по-своему определяет организационную структуру и систему принятия решений о страховых выплатах. Но вместе с тем можно говорить о сложившейся общей практике урегулирования претензий. Целью процедуры рассмотрения претензий является определение оснований и размера обязательств по страховой выплате страховой компании по каждому страховому требованию (претензии). Страховщик несет ответственность перед страхователями за своевременную и соразмерную выплату страхового возмещения (обеспечения) по заявленным претензиям. Страховщик обязан при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в установленный договором или законом срок. Если страховая выплата не произведена в установленный срок, к страховщику могут быть предъявлены штрафные санкции согласно нормам, закрепленным в статьях 330 — 332 Гражданского кодекса РФ. Но даже в этом случае штрафные санкции не могут заменить само требование и составляют лишь дополнительное условие. При организации процесса урегулирования претензий крайне важно достижение и поддержание баланса интересов страхователя и страховщика, а также строгое следование принципу обоснованности и доказанности заявленных требований.
18. Страхование о несчастных случаев: понятие, андеррайтинг, варианты выплат.
Страхование от несчастных случаев — вид личного страхования. Предназначено для возмещения ущерба, вызванного потерей здоровья или смертью застрахованного. Объектом страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные с утратой трудоспособности или смертью вследствие НС или болезни.
НС – внезапное, непреднамеренное и непредвиденное воздействие на организм человека в результате которого наступает временное или постоянное расстройство здоровья или смерть застрахованного лица. Заболевание – подтвержденное медицинским диагнозом расстройство здоровья, результатом которого являются временная или постоянна нетрудоспособность или смерть застрахованного лица. Страхуемые риски – механические травмы и иные телесные повреждения (ушибы, переломы, сотрясения, ранения), отравления, асфиксия, электротравмы, химические травмы, укусы, термические травмы. Может осуществляться в групповой (например, страхование работников предприятия) и индивидуальной формах, а также в формах добровольного и обязательного страхования (например, пассажиров, военнослужащих, сотрудники федеральных органов государственной безопасности, судей и других категорий работников, находящихся на государственной службе). Не подлежат страховому покрытию: самоубийство или покушение на него, умышленное причинение застрахованным самому себе телесных повреждений; НС в результате алкогольного, наркотического или токсического опьянения застрахованного, природные катастрофы, военные действия, воздействие ядерного взрыва, массовые заболевания, эпидемии, венерические заболевания, заболевания психиатрической природы.
Андеррайтинг в страховании от несчастных случаев и болезней включает мероприятия, проводимые для определения степени отклонения риска того или иного нарушения здоровья потенциального застрахованного лица от установленного критерия (например, среднестатистического показателя) в целях обеспечения возможности предложения страховой услуги на условиях, адекватных принимаемому риску, и защиты страхового портфеля по данному виду страхования. Андеррайтинг проводится на основании результатов предстраховой экспертизы: медицинского и финансового (при страховании от НС заемщика кредита) анкетирования и медицинского освидетельствования. Данные, на основании которых проводится предстраховая экспертиза, могут быть получены при опросе страхователя, визуальном знакомстве с ним, его опросе, анкетировании, а также при изучении представляемых страхователем или застрахованным документов, содержащих необходимые сведения. При опросе и изучении документов не следует исключать возможного представления недостоверных сведений. Любые сомнения в их достоверности должны быть поводом для дополнительных проверок. Характер и объем подлежащих изучению данных определяется, исходя из конкретных условий предполагаемого договора страхования (страховых рисков), численности потенциальных застрахованных лиц, а также планируемых страхователем размеров страховых сумм.
Экспертизе подлежат: данные об условиях жизни и работы потенциальных застрахованных лиц (включая возможное их изменение в предполагаемый период страхования); данные о состоянии здоровья, трудоспособности потенциального застрахованного лица до заключения договора страхования;данные о страховых случаях по ранее заключавшимся договорам. Выплата по договорам страхования от несчастных случаев производиться в виде: страховой суммы; части страховой суммы, указанной в договоре; пенсии; страхового пособия; суточного вознаграждения. Базовые гарантии: страховая сумма на случай смерти; страховая сумма на случай нетрудоспособности; ежедневное пособие по временной нетрудоспособности; оплата мед. расходов по лечению. Дополнительные гарантии: пенсия по случаю потери кормильца; пенсия по инвалидности; пособие по уходу (мед., бытовому); оплата расходов на протезирование, косметические операции, оплата санаторно-курортного лечения, необходимого для реабилитации застрахованного.Форма выплаты определяется условиями договора и характером последствия несчастного случая. если результатом страхового НС явилась смерть или постоянная полная утрата трудоспособности (инвалидность), выплата производится в форме страховой суммы, размер которой указан в договоре, единовременно. При наступлении инвалидности кроме единовременной выплаты страховой суммы договором может быть предусмотрена выплата пенсии. Срок получения пенсии застрахованными определяется периодом инвалидности. Существует различный порядок выплаты пенсии: ежегодный, ежеквартальный, ежемесячный.При наступлении частичной постоянной нетрудоспособности договором предусматривается выплата страховой суммы в размере, составляющем определенную часть страховой суммы, предназначенной для выплаты при полной нетрудоспособности. Размер выплачиваемой части устанавливается в зависимости от того, в какой степени снизилась трудоспособность застрахованного, то есть от тяжести последствия несчастного случая. Порядок определения степени снижения трудоспособности с целью решения вопроса о том, какая доля страховой суммы должна быть выплачена по условиям договора, может быть различным. Требуется подтвержденное врачом свидетельство о причине и характере травмы, имеющейся у застрахованного. При этом обычно в страховой практике применяется перечень возможных травм с указанием процента утраты трудоспособности, соответствующего каждой травме. Процент выплачиваемой страховой суммы соответствует установленному проценту утраты трудоспособности. Если результатом страхового НС явилась временная нетрудоспособность, выплата застрахованному может производиться в форме страхового пособия или суточного вознаграждения. И та, и другая выплата производятся при длительности временной нетрудоспособности в течение оговоренного в договоре срока. Если по условиям договора выплачивается страховое пособие, его размер, зависящий от длительности временной нетрудоспособности, заранее зафиксирован.