| Время | Кто работает | Текст | ||
| 13.39.45 | Шт | Ага, 10774 прошу снижения. Удаление 130 | ||
| 13.39.52 | Д | Одну минуточку. | ||
| 13.39.55 | Шт | Понял ждать 10774 | ||
| 13.40.20 | Шт | 10774 и в Печоре, попросите погоду, на всякий случай, фактическую | ||
| 13.40.29 | Д | 10774,…нрзб курс к 4-му, посадочный 063 снижение 1500. | ||
| 13.40.37 | Шт | К 4-ому 1500 10774 | ||
| 13.40.43 | КВС | Курс к 4-ому дают | ||
| 13.44.45 | Шт | Сейчас секунду. | ||
| 13.40.46 | КВС | Поехали | ||
| 13.40.49 | Шт | Разрешили снижение. Курс сейчас возьмем влево,…посадка сразу | ||
| 13.40.56 | КВС | Да, да в район 4-го правым доворотом посадку… | ||
| 13.41.00 | Шт | Автопилот включили, что ли? Влево 10 довернем | ||
| 13.41.02 | КВС | Влево 10, все я управление взял на себя, курс только выдавай | ||
| 13.41.05 | Шт | А то я смотрю не управляется | ||
| 13.41.19 | КВС | Прямая 22 градуса, 24. | ||
| 13.41.24 | Шт | Посадку не рано включили? | ||
| Э | (неразб.) | |||
| 13.41.29 | КВС | Посадка выключена | ||
| 13.41.31 | Шт | Теперь выключена | ||
| Э | (неразб.) вправо давай | |||
| 13.41.42 | КВС | Давай карту на снижение | ||
| 13.41.46 | Э | Сейчас | ||
| 13.41.49 | БР | Схема | ||
| 13.41.52 | Шт | Курс 10 займем | ||
| 13.41.54 | КВС | Десять | ||
| 13.41.56 | 2П | Мы…, изучена схема | ||
| 13.41.58 | КВС | Ознакомлены | ||
| 13.41.59 | БР | Посадочные данные | ||
| 13.42.01 | Бм | Остаток топлива 4800 | ||
| 13.42.05 | БР | Радиовысотомеры, задатчик | ||
| 13.42.06 | 2П | Высоту круга | ||
| 13.42.07 | КВС | Включен, опасная установлена | ||
| 13.42.08 | 2П | Включен | ||
| 13.42.09 | БР | Курсовая система | ||
| 13.42.11 | Шт | Согласована, доворачиваем на 12 градусов | ||
| 13.42.13 | БР | Курс НП | ||
| 13.42.14 | Шт | Включен | ||
| 13.42.15 | БР | Тормоза | ||
| 13.42.16 | Бм | Автомат тормозов включен, давление в норме | ||
| 13.42.18 | БР | Гидросистемы | ||
| 13.42.19 | Бм | Давление, давление в норме | ||
| 13.42.21 | Бр | Противообледенители | ||
| 13.42.23 | Э | Выключены | ||
| 13.42.25 | 2П | Обогрев ПВД включен, остальные по команде | ||
| 13.42.27 | БР | Кран кольцевания включен | ||
| 13.42.34 | БР | Может связь установить с этим военным "Упрямым" или не надо? | ||
| 13.42.37 | Шт | Согласовано, не надо | ||
| 13.42.39 | БР | Понял. Не, ну я слышал, что согласовано, а так то… | ||
| 13.42.51 | Д | 774-му для информации, сию шторм в Нарьян-Маре, дали по видимости. Видимость 1000 метров, дымка. | ||
| 13.42.59 | Шт | Принято…видимость 1000 м, дымка | ||
| 13.43.02 | Шт | 60 на 800 | ||
| 13.43.04 | Д | Понял, у нас у гражданских минимум 100 на 2400 аэродрома | ||
| 13.43.09 | Шт | Хорошо | ||
| 13.43.12 | Шт | Проходим пока. | ||
| КВС | Да, да, да. | |||
| 13.43.17 | Шт | Курс 10 выдерживаем | ||
| 13.43.18 | КВС | |||
| 13.43.42 | Д | Для информации, 774, рекомендую вам Печору запасной иметь в виду, там получше прогнозик. В Ухте похуже, там переохлаждение морось и в облаках осадки, умеренное обледенение дают по прогнозу. | ||
| 13.43.54 | Шт | Принял Печору | ||
| 13.44.02 | Д | Печору прослушайте, прогноз | ||
| 13.44.05 | Шт | Готов. | ||
| 13.44.26 | Шт | У тебя Печоры есть АТИС (неразб.)? | ||
| 13.44.29 | БР | Сейчас секундочку посмотрим. | ||
| 13.44.42 | Шт | Что ты вправо поворачиваешь? | ||
| 13.45.17 | БР | Это, надо сборник. | ||
| 13.45.27 | Шт | Печора-метео, 126.8 | ||
| 13.45.30 | БР | 126.8 | ||
| 13.45.31 | Шт | На первый поставь | ||
| 13.45.32 | БР | Поставил | ||
| 13.46.02 | Шт | 126.8 стоит, да? | ||
| 13.46.04 | БР | Да, стоит 126.8. Но далеко, наверное, не берет. Подавитель выключен. | ||
| 13.46. 22 | Шт | Нарьян-Мар- контроль, 10774, Печора на 126.8 не прослушивается метео пока.. | ||
| 13.46.30 | Д | Печору я подготовил, погодный прогноз можете послушать. | ||
| 13.46.34 | Шт | Хорошо, готовы. | ||
| 13.46.36 | Д | Печора, прогноз с 12 до 21, прогноз погоды: ветер 360 градусов 6, порывы 12, видимость 4 тысячи, облачность на 450. Временами с 18 до 21, видимость 1600, значительная на 120. | ||
| 13.46.58 | Шт | Принял, понял. | ||
| 13.46.59 | Д | И фактическая погода Печоры за 13 по 00: ветер 360 градусов 6 метров, порывы, видимость 5 тысяч метров, сплошные на 600, температура –13, давление 0..., сцепление 0.35 | ||
| 13.47.16 | Шт | Принял, сцепление 0.35, -13. | ||
| 13.47.20 | Д | Архангельская фактическая погода за 13 по 00: 90 градусов 4 метра, видимость более 10, значительная на 500, температура -5, сцепление 0.44 | ||
| 13.47.34 | Шт | Это где? | ||
| 13.47.35 | Д | Это в Архангельске я зачитал.. | ||
| 13.47.36 | Шт | В Архангельске, понял. | ||
| 13.47.37 | Д | И прогноз Архангельска прослушайте с 12 до 21: ветер 90 градусов 4 метра, видимость 5000, облачность на 200, временами (неразб.) видимость 1100, значительная на 100 метров. | ||
| 13.47.56 | Шт | Принял, видимость 100, временами. | ||
| 13.48.01 | Шт | Видимость 5000 метров. | ||
| 13.48.04 | 2П | Нам какую высоту дал снижаться? | ||
| 13.48.09 | КВС | 1200. | ||
| 13.48.10 | Э | 1200. | ||
| 13.48.12 | Бм | Ага, видимость там смотри какая хорошая. | ||
| 13.48.14 | КВС | Но там туманчика нет. | ||
| 13.48.16 | КВС | 1200-ж, да. | ||
| 13.48.17 | Шт | Да,1200. | ||
| 13.48.18 | Бм | И там тоже вон Нарьян-Мар отлично видно. | ||
| 13.48.24 | КВС | 3000 на снижение. | ||
| 13.49.55 | КВС | 2000 на снижение. | ||
| 13.50.12 | Шт | Азимут 262 поставил для посадки. | ||
| 13.50.15 | КВС | Хорошо. | ||
| 13.50.32 | Шт | Ветер 42, боковой 25. С курсом 10 идем, опять что-то вправо. | ||
| 13.50.37 | КВС | Я тут рудами шевелю, но что-то тянет и тянет. | ||
| 13.50.44 | Шт | Но ничего, ты-то там ближе, а я там на (неразб.). | ||
| 13.50.48 | КВС | Нормально. | ||
| 13.50.49 | Э | Мы можем взять их. | ||
| 13.50.55 | Д | 774-му для информации. Пока не имеем подтверждение запасной Печоры для второго класса. Вчера давала 3-4 класс. Вы со схемами захода и условиями в Усинске ознакомлены, есть у вас данные, если Усинск вам порекомендовать и собрать прогноз погоды? | ||
| 13.51.11 | Шт | Усинск? | ||
| 13.51.13 | Д | Да, да, все поближе. | ||
| 13.51.15 | КВС | 1200 горизонт. | ||
| 13.51.17 | КВС | Погашение скорости. | ||
| 13.51.17 | Шт | Мы к вам пойдем, собирайте Усинск. | ||
| 13.51.22 | Шт | Сейчас посмотрим, есть ли у нас Усинск. | ||
| 13.51.24 | Шт | 1200 у нас. | ||
| 13.51.27 | Шт | 10774, 10774 1200 занял, дальнейшее снижение. | ||
| 13.51.33 | Д | 10774, полторы вам давал. Работайте на 1200 с кругом 122.0 | ||
| 13.51.38 | Шт | 122.0 | ||
| 13.51.41 | КВС | Вот так вот. | ||
| 13.51.41 | Шт | Значит давал правильно. | ||
| 13.51.43 | Р | Стоит 122.0 | ||
| 13.51.46 | Шт | Нарьян-Мар- круг, 10774, 1200, удаление 34. | ||
| 13.51.55 | Д | 10774, Нарьян-Мар круг, удаление подтверждаю, снижайтесь к четвертому, вправо 063 рассчитывать, эшелон перехода 1200, давление 765, пока 800 метров доложим. | ||
| 13.52. 07 | Шт | 765, 800 метров доложим, до круга разрешили | ||
| 13.52.14 | КВС | Экипаж, установить давление 765 | ||
| 13.52.17 | Шт | Установлено | ||
| 13.52.18 | Шт | |||
| 13.52.20 | КВС | 1060 подтверждаю. Занимаю 800 метров. | ||
| 13.52.24 | Шт | 1000 метров, отсчет. | ||
| 13.52.26 | КВС | Отсчет. | ||
| 13.52.27 | КВС | 1000 метров | ||
| 13.52.28 | Э | Высотомеры. | ||
| Э | Усинск. (Наложение абонентов) | |||
| Э | Усинск. | |||
| Э | Тыща. | |||
| 13.52.32 | БР | АРК? | ||
| Э | 1-й дальний, 2-й ближний. | |||
| Шт | НПП. | |||
| Э | (неразб.) | |||
| 13.52.43 | КВС | 800 метров, горизонт. Погашение скорости. | ||
| 13.52.48 | Шт | Упрямый-Круг, 800 метров. Снижаюсь до круга. | ||
| 13.52.52 | КВС | 500 занимаем, да? | ||
| 13.52.54 | Шт | Да | ||
| 13. 52.55 | КВС | Хорошо. 800 ему доложить, нет? Он сказал пока до 800 вам. | ||
| 13.53.00 | Шт | Нет, он сказал 800 доложить. | ||
| 13.53.02 | КВС | Ага. | ||
| 13.53.03 | Шт | Я ему доложил. | ||
| 13.53.04 | КВС | Хорошо. | ||
| 13.53.05 | Э | (Да, нет.) | ||
| 13.53.06 | Шт | Упрямый-Круг, 800 метров прошел. Снижаюсь до 500 метров. | ||
| 13.53.12 | Д | Понял, снижайтесь 500. Правее посадочного 4. Радиальное 25. | ||
| 13.53.20 | Шт | Понял, подтверждаю боко..., подтверждаю, боковое 6 удаление 25. | ||
| 13.53.24 | Шт | До торца | ||
| 13.53.25 | Э | Шесть. | ||
| 13.53.27 | 2-47 дальний. | |||
| 13.53.28 | Д | 247 подтверждаю, на посадочном. | ||
| 13.53.30 | КВС | 500 метров. Горизонт. | ||
| 13.53.33 | КВС | (неразб.) | ||
| 13.53.34 | Шт | 24, боковое 4.5, 4.8. | ||
| 13.53.37 | КВС | Хорошо | ||
| 13.53.39 | КВС | Приготовиться к выпуску шасси и посадке. | ||
| 13.53.46 | Шт | 23 боковое 3.8 | ||
| 13.53.49 | КВС | Шасси выпустить. | ||
| 13.53.50 | Б/м | Выпускаю шасси. | ||
| 13.53.53 | Бм | Шасси выпускаются. | ||
| 13.53.56 | Шт | 23, боковое 3. | ||
| 13.53.57 | Шт | Можно потихонечку вправо. | ||
| 13.53.59 | КВС | Поехали. | ||
| 13.54.01 | Э | (неразб.) (200) | ||
| 13.54.02 | 2П | Горизонт. | ||
| 13.54.02 | Шт | 10774 на четвертом с посадкой. | ||
| 13.54.05 | Д | 10774 выполняйте четвертый, удаление 22 | ||
| 13.54.08 | Шт | Подтверждаю, 22, боковое 2. | ||
| 13.54.10 | Бм | Шасси выпущено, створки закрыты, кран нейтрально законтрен, ВПУ включена. | ||
| 13.54.14 | БР | Задатчик радиовысотомера на ВПР... | ||
| 13.54.17 | Шт | Боковое полтора. | ||
| 13.54.18 | БР | ...установлен. | ||
| 13.54.19 | БР | Карта зачитана. | ||
| 13.54.20 | 2П | Горизонт. | ||
| 13.54.21 | КВС | Горизонт. Горизонт. | ||
| 13.54.24 | Шт | Боковое километр. | ||
| 13.54.26 | Шт | Посадку можно включить, 38ой канал. | ||
| 13.54.30 | Бм | Включен 38ой канал. | ||
| 13.54.36 | Д | 10774 Круг удаление дес... 20 на посадочном. | ||
| 13. 54.42 | Шт | На посадочном курсе. | ||
| 13.54.45 | Шт | Боковое 400 показывает. | ||
| 13.54.48 | Шт | Как там системы? | ||
| 13.54.50 | КВС | Нормально пока. | ||
| 13.54.51 | Шт | Удаление 18... | ||
| 13.54.54 | Шт | 15 боковое (неразб.) (накладка диспетчера). | ||
| 13.54.55 | Д | 10774 работайте с "Натиск"- посадкой 124.0 | ||
| 13.55.00 | Шт | С посадкой -124.0 | ||
| 13.55.02 | Д | С "Натиск-посадкой"-124.0 | ||
| 13.55.03 | Шт | "Натиск"- посадка-124.0 | ||
| 13.55.05 | БР | На первой стоит. | ||
| 13.55.07 | Бм | Воздухозаборники включим? | ||
| 13.55.08 | КВС | Удаление? | ||
| 13.55.10 | Шт | 10774, на посадочной прямой, удаление 15. */Натиск-посадка, 10774, на посадочной прямой, удаление 15./ | ||
| 13.55.16 | Д | 10774 "Натиску" Удаление 15. Прибой 65... | ||
| 13.55.22 | Д (для Ми-8) | Ближний проходите на посадочном | ||
| 13.55.25 | Д | ... ниже вашего минимума, на 500 пройдете по кругу, посмотрите видимость с 500 метров. */...пока погода ниже вашего минимума, на 500 пройдете по кругу, посмотрите видимость с 500м/ | ||
| 13.55.31 | Шт | Разрешите с посадкой попробовать. | ||
| 13.55.34 | Д | Нет (неразб.) */Нет, с проходом пока./ | ||
| 13.55.34 | Э | (неразб.) | ||
| 13.55.39 | Шт | (неразб.) вправо...справа 150 метров. | ||
| 13.55.41 | Д | Уточните запасной и остаток топлива. | ||
| 13.55.45 | Бм | Остаток топлива 4500. | ||
| 13.55.46 | Шт | Остаток на 1 час 30 и запасной Печора и Усинск. Сейчас данные собирают. | ||
| 13.55.53 | Д | Хорошо. Понял вас, с проходом пройдите. | ||
| 13.55.56 | Шт | С проходом на 500. | ||
| 13.55.58 | Д | Курсоглиссада у вас работает? | ||
| Э | */Да, работает./ | |||
| 13.56.00 | КВС | Закрылки 15. | ||
| 13.56.01 | Бм | Выпускаю 15. | ||
| 13.56.05 | Шт | Полоса слева 250 метров. Удаление 10. | ||
| 13.56.07 | Э | 500. | ||
| 13.56.13 | Шт | Полоса слева 450 метров. | ||
| 13.56.16 | КВС | Да, полосу видно прекрасно. | ||
| 13.56.17 | Шт | Впереди. | ||
| 13.56.18 | Э | (неразб.) | ||
| 13.56.22 | Бм | 15 выпущены. | ||
| 13.56.22 | Э | Выпущены. | ||
| 13.56.24 | Шт | Вы нас видите, да? | ||
| 13.56.25 | Шт | Нам на 500 пройти с проходом. | ||
| 13.56.27 | Э | На 500. | ||
| 13.56.27 | Шт | Не снижаться. | ||
| 13.56.28 | КВС | Хорошо. А че не снижаться? | ||
| 13.56.32 | Шт | Запретили, с проходом. Сказали посмотреть видимость. | ||
| 13.56.34 | КВС | Хорошо. | ||
| 13.56.35 | Шт | Видите полосу, да, нет? | ||
| 13.56.36 | КВС | Да, наблюдаю. | ||
| 13.56.36 | Э | Видим, ага. | ||
| 13.56.38 | КВС | Закрылки убрать. | ||
| 13.56.39 | Бм | Убираю закрылки. | ||
| 13.56.40 | Шт | ... восемь, устойчиво наблюдаю полосу. | ||
| * /1077 4, удаление 8, устойчиво наблюдаю полосу/ | ||||
| 13.56.44 | Д | Понял вас, разрешаю снижение. | ||
| Э(Шт) | * /Понял, разрешение разрешили./ | |||
| 13.56.45 | 247 посадка. | |||
| 13.56.46 | Э | Давай. | ||
| 13.56.46 | Д (для Ми-8) | 2-47 работа со стартом 124.0 */124,0/ | ||
| 13.56.48 | Э | Снижаемся. | ||
| 13.56.49 | КВС | 774, продолжаю снижение высота 350, скорость 350. | ||
| 13.56.53 | КВС | Закрылки 25. | ||
| 13.56.54 | Бм | Выпускаю 25. | ||
| 13.56.57 | Шт | Полоса слева, 600 показывает. | ||
| 13.57.00 | "Упрямый старт" 24247, посадка, зарулить? | |||
| 13.57.03 | Д (для Ми-8) | 24247, посадка, зарули.... | ||
| 13.57.04 | Бм | 25 выпущено. | ||
| 13.57.05 | Д | (неразб.) освобождение по 4-й доложить. | ||
| * 124247, посадка 57, освобождение по 4-й доложить. */Понял./ | ||||
| 13.57.07 | Шт | Влево довернуть. | ||
| 13.57.07 | КВС | Фары. | ||
| 13.57.09 | Бм | Фары выпущена. | ||
| 13.57.09 | Д | 774 "Натиск", разрешаю снижение до ближнего. | ||
| 13.57.13 | Шт | Снижение до ближнего разрешили, «Натиск» 10774. | ||
| 13.57.20 | Шт | Полоса слева 500 метров показывает. | ||
| 13.57.24 | Шт | Удаление 3. | ||
| 13.57.25 | Бм | Фары включаем? | ||
| 13.57.26 | КВС | Нет. | ||
| 13.57.30 | Шт | Полоса слева, 400 метров. | ||
| 13.57.34 | Шт | Стрелка показывает влево. | ||
| 13.57.39 | Э | (200 метров). | ||
| 13.57.40 | Шт | Скорость 300, снос +1. | ||
| 13.57.42 | Шт | Видим полосу. | ||
| 13.57.43 | 2П | Давай повторный. | ||
| 13.57.46 | Д | 774 в горизонте пройдите. | ||
| 13.57.48 | 2П | Повторным на посадку. | ||
| 13.57.49 | Э | На первом канале. | ||
| 13.57.51 | Д | 774 горизонт. | ||
| 13.57.52 | КВС | Горизонт. | ||
| 13.57.53 | Д | Полосу наблюдаем? | ||
| 13.57.55 | КВС | Да, нет. | ||
| 13.57.55 | Шт | Наблюдаем? | ||
| 13.57.56 | Э | Да, да. | ||
| 13.57.57 | Шт | Да, да, да, наблюдаем. */Полосу видим/. | ||
| 13.58.00 | Д | 247,освободили, нет? | ||
| 13.58.01 | Сейчас освободим. | |||
| 13.58.02 | Д | Понял по 4... РД-6, перрон (неразб.) * /Понял по 4-ой влево РД-6, перрон по указанию./ | ||
| 13.58.03 | КВС | Фары включим. (Накладывается на предыдущий доклад) | ||
| 13.58.06 | Э | Посадка по РВ. | ||
| 13.58.07 | Э(Шт) | (неразб.) посадка. | ||
| 13.58.08 | Звуковой эффект (столкновение). Прекращение записи. | |||
| Обозначенияия: | КВС | - командир самолета Ан-12 |
| 2П | - второй пилот самолета Ан-12 | |
| Шт | - штурман самолета Ан-12 | |
| БР | - бортрадист самолета Ан-12 | |
| Бм | - бортмеханик самолета Ан-12 | |
| Д | - диспетчер | |
| Э | - не установленный член экипажа самолета Ан-12 | |
| - экипаж вертолета Ми-8Т RA24247 | ||
| (неразб.) | - неразборчивая фраза | |
| (200) | - возможное содержание фразы |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все рассмотренные катастрофы и опасные сближения ВС, так или иначе, связаны с ошибками человека.
Это либо ошибки только диспетчера, осуществлявшего непосредственное УВД, как это было при столкновении ВС в районе Анапы, где других предпосылок к катастрофе комиссией не отмечено.
Либо ошибки в организации и обеспечении УВД, как это было при столкновении ВС в районе Завитинска, где диспетчер не знал о полете ведомственных ВС, а УВД осуществлялось в рамках действовавших инструкций, не предусматривавших должного взаимодействия при УВД гражданских и военных ВС.
Либо это комбинация указанных ошибок, как, например, при катастрофах ВС:
- в районе Днепродзержинска, где ошибки диспетчера сочеталась с неправильной расстановкой диспетчерского состава, правом вмешательства в УВД диспетчера-инструктора и недостатками радиообмена;
- в районе Железногорска - где ошибки диспетчера сочеталась с допуском к УВД неподготовленного диспетчера;
- в районе Львова – где ошибки диспетчера сочетались с недостатками организации УВД, заменой диспетчера радиолокационного контроля диспетчером по согласованию.
В ряде случаев это ошибки пилотов ВС как это было при столкновении ВС на аэродроме Нарьян-Мар и опасном сближении ВС на аэродроме Шереметьево.
Из материалов расследований следует, что ключевой ошибкой диспетчеров при столкновениях и опасных сближениях ВС являлось отсутствие своевременного прогноза будущего взаимного положения ВС, находящихся под управлением. Такая ошибка повторялась диспетчерами УВД от происшествия к происшествию (типичная ошибка).
Так в районе Анапы самолеты Як-40 87772 и Ан-24 46518 вышли на связь с Западным сектором Краснодарского района УВД с разницей по времени в 2 минуты. Первым, при пролете траверза Краснодара, самолет Як-40 в 30мин 37сек, и вторым, при пролете траверза Приморско-Ахтарска, самолет Ан-24 46518.
Самолеты Як-40 87772 и Ан-24 46518 следовали на одном эшелоне по пересекающимся маршрутам, имея общий участок трассы над морем южнее Анапы, где и произошло столкновение. Диспетчер в момент входа самолета Ан-24 должен был спрогнозировать положение этого самолета по отношению к другим, уже находящимся на управлении самолетам. То есть диспетчер должен был поставить и ответить на следующие вопросы:
¨ с каким ВС, из находящихся на управлении, входящий самолет имеет одну высоту полета;
¨ если имеет, то, пересекаются ли маршруты этих ВС;
¨ и, если пересекаются, то, нарушаются ли нормы эшелонирования.
Если нормы нарушались, то диспетчер должен был предпринять меры по их обеспечению, например, сменить эшелон одного из конфликтующих самолетов (проверяя при этом будущее положение этого ВС по отношению к другим самолетам по приведенному алгоритму).
Диспетчер, по всей видимости, такого прогноза не делал, своевременно конфликт не обнаружил и не разрешил, в то время как воздушная обстановка (см. схему З.1.) вполне допускала смену эшелона одного из конфликтовавших самолетов. Ближайший к Як-40 самолет Ан-24 46323 в 37мин 38 сек прошел точку в море на эшелоне 5700м и следовал на Джубгу в то время, когда Як-40 прошел Новодмитриевскую и следовал на Геленджик по другой трассе. При пролете самолетом Як-40 Геленджика в 43мин 25сек самолет Ан-24 находился над морем в 32км от Джубги и в 43мин 35сек начал снижение до высоты 5100м.
Рис. З.1.
Самолет Ту-154 85153 прошел траверз Приморско-Ахтарска на эшелоне 11000м и в 42мин 46сек доложил о пролете Анапы на этой же высоте. Самолет Ан-24 46596 вошел в Западный сектор со стороны Сочи и прошел траверз Джубги на эшелоне 5400м в 49мин 47сек, то есть, когда Як-40 87772 находился уже между траверзом Анапы и Геленджиком.
Аналогичная ошибка была допущена диспетчером Юго-Западного сектора Харьковского РЦ (разд.2). В 13час 30мин 40сек диспетчер без запроса экипажа сменил эшелон полета самолета Ту-134А 65735 с 7200м на 8400м. При этом диспетчер не оценил воздушную обстановку и не учел, что на этой высоте от Краснограда двигался самолет Ту-134А 65816, имевший общий участок трассы с самолетом 65735 в районе Днепродзержинска где и произошло столкновение ВС. Смена эшелона самолета 65735 в сложившейся воздушной обстановке привела к созданию "высотной ловушки" не допускавшей, по представлению диспетчера дальнейшей смены эшелонов конфликтующих самолетов.
Действительно, диспетчер трижды отказал в смене эшелона экипажу 65816, опасаясь опасного сближения с самолетом 65132, следовавшим на эшелоне 9600м с опережением, по той же трассе, но с меньшей путевой скоростью (схема З.2). При этом интервал между самолетами составлял 55км. Диспетчер отказал экипажу самолета 65735 в запрошенном эшелоне 9600м, в связи с движением от Кременчуга встречного самолета 86676 на эшелоне 9000м. В свою очередь диспетчер отказал экипажу самолета 86676 в запрошенном эшелоне 10200м, в связи с движением самолета 65132, следовавшего от Краснограда по трассе, пересекающейся с маршрутом самолета 86676 на эшелоне 9600м (рис.З.3). Такая ситуация сохранялась до команды о переходе самолета 86676 на эшелон 9600м, в 34мин 21сек (за 1мин 17сек до столкновения).
Рис. З.2.
Своевременный прогноз взаимного положения этих ВС в сопоставлении с движением других самолетов позволял исключить появление конфликтной ситуации. Для этого было необходимо сохранить эшелон 7200м у самолета 65735 до пролета Днепродзержинска. Но и в ситуации, сложившейся после смены эшелона, воздушная обстановка еще позволяла предотвратить конфликт. Самолеты 65132 и 86676 прошли Днепродзержинск с разницей в 50сек, т.е. 65132 в 32мин 19сек (по докладу) и 86676 в 33мин 09сек (по расчету). То есть - расчетное разделение этих самолетов допускало перевод самолета 86676 на эшелон 10200м до пролета Днепродзержинска. После пролета смена эшелонов этих ВС была очевидной, даже без обнаружения конфликта самолетов 65735 и 65816.
Рис. З.3.
Как указано в материалах расследования конфликт и столкновение ВС 65816 и 65735 могли быть предотвращены также и при переводе самолета 65816 на запрошенный эшелон 9600м с ограничением путевой скорости самолета 65816 до скорости следовавшего впереди самолета 65132.
Незадолго до столкновения ВС, схожая по причинам потенциально конфликтная ситуация возникла при управлении движением ВС 65656 и 65816 на Красноград (рис.З.4). УВД, при этом, производилось все тем же диспетчером Юго-Западного сектора Харьковского РЦ.
Рис. З.4.
При входе в Юго-Западный сектор экипажи ВС доложили один и тот же эшелон и практически одно время пролета Краснограда: 13час 29мин - ВС 65656 и 13 час 28мин - ВС 65816. Фактически самолет 65816 прошел Красноград в 27мин 50 сек, а 65565 в 28мин 19сек (по докладу).
При этом ситуация сложилась так, что самолет 65656, обходя кучевую облачность, прошел в 30км западнее Краснограда. Это позволило избежать опасного сближения ВС, но диспетчер, по-видимому, не контролировал ситуацию. Только в 28мин 19сек, после доклада экипажа 65816 о пролете Краснограда, он дал команду на снижении этого ВС до 7800м.
При происшествии в районе аэропорта Железногорск прогноз взаимного положения ВС, следовавших по сходящимся траекториям, так же не производился, что привело к столкновению этих самолетов в зоне взлета, посадки. Диспетчер до последнего момента не оценивал ситуацию как критическую, на что указывает радиообмен с экипажами перед выходом этих самолетов на линию посадки (позиция 5 схемы 4.1. с 11мин 12сек до 11мин 39сек).
Вероятно, у диспетчера сохранилось представление об интервале между этими ВС в 4км, который он определил в момент нахождения Як-40 87455 на позиции 3 схемы 4.1.
Следует отметить еще одну типовую ошибку, допущенную диспетчерами УВД при этих авиапроисшествиях. Это недостатки при ведении радиообмена.
Анализ записи радиообмена и переговоров по ПГУ и ГГС диспетчера РЦ Запад Краснодара" (разд.1) показывает, что из общего объёма переговоров, около 35% приходилось на взаимодействие с наземными корреспондентами, причем их содержание носило чисто информационный характер.
Нет прямых данных о том, что это как-то повлияло на формирование ошибки, допущенной диспетчером, однако, выполнение такой "механической", но трудоемкой работы, являлось фактором, ограничивающим возможности диспетчера в выполнении главных функций - анализа обстановки и выработки правильного и своевременного решения.
Радикальным решением этой проблемы является ввод оператора (как помощника диспетчера), осуществляющего работу по приему и передаче информации по наземным каналам и доведению информации до диспетчера в удобный для того момент. Если по каким-либо причинам эта функция выполняется диспетчером, то необходимо правильно определять приоритеты и не отвлекаться на ведение радиообмена в ущерб анализу и управлению воздушной обстановкой.
Анализ показывает, что при происшествии в районе Днепродзержинска экипажи ВС неоднократно нарушали правила радиообмена, пытались оспорить диспетчерские указания. При этом диспетчер не потребовал соблюдения дисциплины радиообмена и позволил втянуть себя в ненужные дискуссии. Так, например:
- в 34мин 07сек экипажу самолета Ил-62 86676 передается команда о переходе на эшелон 9600м. Получение квитанции от экипажа в 34мин 12сек было забито сообщением с самолета 65050 о пролете Днепропетровска. Только после повторного обращения к экипажу диспетчеру удается полная передача команды о переходе на 9600м (т.е. освобождении 9000м для самолета Ту-134А 65735).
- в 34мин 37сек на связь с диспетчером выходит экипаж самолета 65640, однако в 34мин 42сек его забивает экипаж того же самолета 65050 с запросом о полете на Харьков через Красноград, а не Лихачево как это предусмотрено порядком использования воздушного пространства. Это повторный запрос экипажа; - при входе самолета в сектор (24мин 52сек) диспетчер уже сообщал экипажу, что после Днепропетровска полет должен выполняться на Лихачево, а не на Красноград.
- излишние разъяснения диспетчера по поводу назначения эшелона самолету Як-40 87237 в период с 32мин 47сек до 33мин 34сек (схема З.5).
Рис. З.5.
Недостатки радиообмена, как отмечено в акте комиссии, привели к тому, что команда диспетчера о переходе самолета 65735 на эшелон 9000м не была воспринята экипажем. Это и обусловило перерастание конфликтной ситуации в катастрофическую.
Диспетчер знал о праве потребовать соблюдения дисциплины в эфире, но использовал это право только после столкновения ВС, потребовав в 44мин 35сек от экипажей ВС выхода в эфир только по запросу диспетчера.
В результате высокая плотность радиообмена и нарушение дисциплины ведения радиосвязи создали дефицит времени на анализ и прогнозирование воздушной обстановки. Анализ показывает, что за 30мин (13час 15мин - 13час 45мин) состоялось 239 сеансов связи (при подсчете количества сеансов за один сеанс принималась передача команды (информации) как от диспетчера к экипажу, так и от экипажа диспетчеру), т.е. в среднем по 8 сеансов в минуту. К моменту катастрофы (с 34мин до 36мин) интенсивность радиообмена существенно возросла и ошибки в ведении радиообмена, обусловившие катастрофу, произошли именно в этот, наиболее загруженный, период.
При происшествии в районе аэропорта Железногорск диспетчер неправильно определил приоритеты и отвлекся на переговоры с другими самолетами в ущерб безопасности конфликтовавших Як-40 и вертолета Ми-8. Так, при движении Як-40 87455 от позиции 6 к позиции 7 (схема 4.1) с 11мин 56сек до 12мин 18сек, диспетчер вел переговоры с Ан-2, находящимся на земле после схода с ВПП и с экипажем Як-40 87448.
Причинами происшествия в районе Завитинска были недостатки взаимодействия между военным пунктом управления полетами аэродрома Завитинск и РЦ ЕС УВД Благовещенска. Следует отметить, что это явилось результатом не столько действий специалистов непосредственного УВД, сколько предопределено недоработками в организационно-правовых документах (инструкциях по производству полетов и др.).
Воздушная обстановка в районе аэродрома Львов, где УВД осуществлял диспетчер ДПП не была сложной. В последние 10 мин до столкновения на управлении у диспетчера ДПП находилось 6 ВС, а в момент столкновения – 3 ВС. Помимо самолетов Ту-134 и Ан-26 в воздушном пространстве района аэродрома находилось еще 2 самолета: Ан-24 – на 40км западнее от места столкновения и Ту-134 –на 30км западнее. В 22км восточнее от ОПРС Золочев под управлением диспетчера РЦ "Восток" находился еще один Ан-24. Коэффициент загруженности диспетчера ДПП ведением радиосвязи с экипажами и связью по согласованию в период с 12час 04мин до 12час 14мин составил 0,55.
Используемая диспетчером процедура опознавания воздушных судов при приеме на управление основанная на радиолокационной информации не обеспечивала гарантированной идентификации меток и не предусматривала какого-либо самоконтроля со стороны диспетчера.
Диспетчер ДПП, неправильно определил местоположение самолета Ан-26 по радиолокационной информации, из-за чего преждевременно за 12км до пролета рубежа передачи передал его на управление диспетчеру РЦ "Восток" и разрешил, принятому на управление над этим рубежом встречному Ту-134, снижение, в процессе которого и произошло столкновение. Руководитель полетов не принял мер по обеспечению безопасности полетов и устранению грубых ошибок, допущенных подчиненным диспетчером ДПП.
Экипажи самолетов Ан-26 и Ту-134, выполняли полет на встречных курсах и, находясь в районе рубежа приема-передачи управления, практически одновременно осуществляли изменение частот работы радиостанций в связи с переходом под управление к смежному диспетчеру.
Диспетчер ДПП не информировал экипаж принимаемого на управление самолета Ту-134 о воздушной обстановке при входе в зону ответственности и наличии в 10 км от него встречного самолета, не вел постоянного радиолокационного контроля за взаимным положением воздушных судов и не обеспечил эшелонирования при расхождении ВС. Наконец, диспетчер ДПП своевременно не среагировал на требование диспетчера РЦ "Восток", который, прослушивая радиообмен диспетчера ДПП с экипажем Ту-134, услышав команду экипажу о снижении Ту-134 с эшелона 4200м, предупредил по ГГС о недопустимости снижения до расхождения со встречным на 3900м.
Основные причины опасных сближений ВС, как показывают материалы расследований, так же связаны с ошибками человека. В пяти из рассмотренных случаев опасные сближения обусловлены в основном ошибками диспетчеров УВД (Санкт-Петербург, Самара, Магадан, Тура, Мирный), в двух случаях - ошибками экипажей ВС (Архангельск, Шереметьево) и в одном случае (Хабаровск) - ошибками, как диспетчера УВД, так и экипажей ВС. Все рассмотренные случаи сопровождались сопутствующими дополнительными причинами, предопределившими потенциальную возможность опасных сближений.
Анализ показывает, что к основным ошибкам диспетчеров УВД, обусловившим опасные сближения ВС, следует отнести: нарушение безопасных продольных интервалов между ВС, а также недостаточное взаимодействие диспетчеров смежных районов управления.
Так опасное сближение в Санкт-Петербургском РЦ произошло на высоте 6l00м при наборе самолетами высоты. При этом начатое диспетчером подхода создание интервала между ВС по высоте (путем задержки самолета А-320 на эшелоне 4500м) было прервано диспетчером РЦ, разрешившим этому самолету набор высоты после приема управления. Сокращение продольного интервала между ВС началось еще в районе подхода (с 12 до 7 км), но не было явно зафиксировано диспетчером подхода и, соответственно, не было передано диспетчеру РЦ. Последний, приняв управление, и не оценив продольного интервала, разрешил самолету А-320 уход с эшелона 4500м и дальнейший набор высоты.
Аналогичное нарушение продольного интервала имело место при опасном сближении в РЦ Тура. Точку Водаз самолеты В-747 на эшелоне l0600м и А-340 на эшелоне 9600м прошли с разницей в 1 минуту. (А-340 в 7час. 55мин. и В-747 в 7час. 5бмин.). В ходе радиообмена диспетчер выяснил, что полет А-340 проводится с М=0.82, а полет В-747 с М=0.85. Однако это не насторожило диспетчера РЦ и в 8час. l4мин. он направил менее скоростной и следовавший впереди самолет А-340 на эшелон более скоростного самолета В-747. В результате догона интервал между ВС на эшелоне l0600м составил 5,5 км.
При опасном сближении в Хабаровском РЦ нарушение продольного интервала между ВС сложилось уже во Владивостокском РЦ. Однако диспетчер Владивостокского РЦ смену эшелона рейсом ВАW-018 не проконтролировал, нарушения продольного интервала не обнаружил и, соответственно, не сообщил об этом диспетчеру Хабаровского РЦ.
Как положительный пример контроля за движением ВС на стыке смежных районов управления следует отметить действия диспетчера Архангельском РЦ. Он выявил ошибку экипажа, нарушившего заданный и согласованный с РЦ эшелон б000м, контролировал продольный интервал между ”своим” и входящим в его район ВС, своевременно задал маневр, обеспечивающий безопасность расхождения ВС.
В остальных случаях опасных сближений наблюдается труднообъяснимая невнимательность диспетчеров УВД:
- в Самарском РЦ принятие доклада о высоте: “Проходим 10 тысяч 72 метра” за10700м
- в Магаданском РЦ сохранение самолету Ил-62 эшелона l0600м в то время как известно о движении по пересекающейся трассе самолета В-747 на том же эшелоне (б час. 3l мин. “По трассе с Тахтоянска на Одору Боинг на 10600, в З8мин. прошел Никси”)
- в Мирном диспетчер неправильно нанес информацию о движении ВС на график и не уви<