В системе УВД действия диспетчера и следующие за ними изменения в состоянии воздушной обстановки являются одним из немногих внешне наблюдаемых и регистрируемых проявлений человеческого фактора. При рассмотрении действий, непосредственно предшествующих тому или иному исходу ситуации, следует учитывать, что они попадают в область так называемых конечных причин события, т.е. имеют свою собственную предысторию.
Так, любому диспетчерскому указанию, направленному в адрес экипажа ВС, непременно будет предшествовать процесс информационной подготовки и принятия решения. Непосредственное влияние на этот процесс оказывает сочетание индивидуальных особенностей (профессиональных, психологических), с реальными условиями деятельности: нормативными, организационными, техническими, ситуативными, социально-психологическими и др.
В этом отношении среди катастроф, описание которых представлено в предыдущих разделах, наиболее показательна катастрофа в районе Днепродзержинска.
Анализ последовательности и содержания действий диспетчера Юго-Западного сектора, в соотнесении с характером развития воздушной обстановки, позволяет констатировать, что имели место:
¨ переоценка риска последствий, которые могут наступить при изменении эшелона ВС 65816 (сокращение безопасного продольного интервала с попутным однотипным ВС 65132) в сочетании с нереализованной возможностью по уравниванию скоростей ВС, следующих попутными курсами, что блокировало заблаговременное предотвращение конфликта между ВС 65816 и 65735;
¨ недооценка (либо отсутствие оценки) последствий изменения эшелона ВС 65735, что привело к созданию конфликтной ситуации, парирование которой требовало оперативных действий;
¨ пассивность в ситуации, требующей оперативного выбора способа воздействия на ход управляемого процесса и экстренной реализации необходимых действий.
Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о:
¨ наличии трудностей в формировании образа ситуации;
¨ неадекватности оценки воздушной обстановки и прогноза ее развития;
¨ отсутствии эффективного контроля за ходом реализации и последствиями принятых решений;
¨ недостаточной психологической готовности к действиям в экстремальной ситуации.
Наблюдаемый спектр действий и реконструированные на их основе программы преобразования воздушной обстановки, реализованные диспетчером Юго-Западного сектора, являются следствием сочетания двух основных факторов: профессионального статуса диспетчера и конкретных условий УВД, сопровождавших развитие события.
Профессиональный статус диспетчера характеризовался, прежде всего, менее чем двухмесячным стажем самостоятельной работы. Профессиональный опыт находился в стадии становления:
¨ знания, умения, навыки, полученные в ходе обучения и стажировки, проходили период адаптации в условиях реальной работы;
¨ программы и схемы профессиональной деятельности представляли собой набор стереотипов, обеспечивающих решение задач по УВД в относительно простых условиях.
В рассматриваемом случае среди условий, негативно сказавшихся на процессе УВД, должны быть отмечены следующие:
¨ наличие в секторе 5-ти точек пересечения трасс, где сходилось от 3-х до 6-ти потоков; концентрация большей части ВС, находившихся на управлении, в зоне двух относительно близко расположенных точек пересечения трасс;
¨ интенсивность воздушного движения: за 20мин, предшествующих катастрофе через сектор прошло 14 ВС; в момент события на управлении в секторе находилось 10 ВС; в период с 13.24.08 по 13.26.32, т.е. менее чем за 2,5мин., количество ВС на управлении возросло в 3,5 раза (с 2-х до 7-ми);
¨ уровень отображения информации о ходе управляемого процесса отсутствие инструментальной информации о высотах и скоростях ВС;
¨ плотность радиообмена, обусловленная структурой сектора, нарушениями режима радиосмотрительности и попытками оспорить диспетчерские указания экипажами ВС;
¨ уровень функционального состояния диспетчера - вероятно сниженный в результате имевшей место пиковой нагрузки и вследствие общей продолжительности работы к началу развития события.
Зафиксированная плотность радиообмена свидетельствует о возникновении с определенного момента дефицита времени для анализа и оценки состояния воздушной обстановки. В этом контексте важно отметить, что профессиональный опыт диспетчера Юго-Западного сектора не обеспечивал не только должной оценки пространственно-временных характеристик ситуации, но и оценки возможностей управления ею в изменяющихся условиях. Так, возникновение дефицита времени, а, следовательно, и усложнение условий управления, могло быть спрогнозировано еще на стадии анализа графической информации, в известной мере являющейся моделью предстоящего развития ситуации. В свою очередь, своевременная и правильная оценка предстоящих условий управления при сокращающемся резерве времени могла послужить дополнительным основанием для более пристального анализа текущей воздушной обстановки и приведения ее в максимально определенное и безопасное состояние.
Особого внимания заслуживает то, что право вмешательства в непосредственное УВД, полученное диспетчером-инструктором, свидетельствует о том, что и руководством смены Юго-Западный сектор с присущими ему особенностями, прогнозируемой обстановкой в сочетании с возможностями диспетчера оценивался как звено, имеющее ограниченную надежность в плане обеспечения безопасности полетов.
Обращаясь к действиям диспетчера-инструктора, следует отметить его способность к быстрой оценке ситуации, определении возможного конфликта и способа его разрешения. Вместе с тем при реализации решения по разведению ВС по высоте, казалось бы незначительное обстоятельство - частично неразборчивый ответ экипажа и последующий уход диспетчера-инструктора, сводят на нет весь эффект от действий по парированию конфликта.
Ошибка в восприятии и анализе неразборчиво прозвучавшего сообщения экипажа связана с возникновением эффекта "ожидаемого содержания": гораздо легче услышать то, что ожидаешь услышать, чем то, что тебе говорят, причем, чем нетерпеливей ждешь, тем больше вероятность услышать ожидаемое. Защитой от такого рода ошибки могло бы стать критическое отношение диспетчера Юго-Западного сектора к оценке полученного сообщения, чего, однако не происходит - диспетчер доверяется оценке более опытного коллеги.
После ухода диспетчера-инструктора диспетчер сектора остается один на один с ситуацией, которая находится теперь уже в катастрофическом состоянии. Одновременно он оказывается в положении, когда его ответственность за последствия развития событий резко возрастает.
Для более полного понимания природы события в районе Днепродзержинска необходимо учесть и то, что область условий, сопровождавших непосредственное УВД в Юго-Западном секторе, была образована не только факторами "прямого" воздействия - интенсивностью воздушного движения и спецификой радиообмена, но и факторами, обладавшими "отсроченным" воздействием, сказывающимися не сразу, а при стечении определенных обстоятельств. К таким факторам, снижавшим способность смены и службы движения в целом к безопасному УВД, относятся - структура сектора, отсутствие действенного учета профессионального опыта персонала при работе в сложных условиях, стиль руководства сменой, техническое обеспечение процесса УВД. Отметим, что устранение влияния этих факторов никак не могло входить в компетенцию диспетчера, который, тем не менее, принял на себя ответственность за возможные последствия работы в данных условиях.
Показательно, что позже, уже после катастрофы, были предприняты меры по изменению структуры воздушного пространства в зоне Харьковского РЦ, что несколько облегчило работу на Юго-Западном секторе. Кроме этого НЭЦ АУВД было проведено исследование, направленное на определение нормативов пропускной способности секторов ДПП и РЦ ЕС УВД, которые были внедрены приказом МГА № 224 от 09.09.86г. и устанавливали допустимые, предельно допустимые и недопустимые значения нормативов для секторов УВД, измеряемые, в частности, количеством ВС, одновременно находящихся на управлении в том или ином секторе.
Катастрофа в районе Железногорска наглядно продемонстрировала, что возникновение экстремальной ситуации реально может зависеть не только от тех отношений, в которые вступает диспетчер при непосредственном УВД. В данном случае определяющую роль в формировании причин катастрофы сыграло административное решение, в соответствии с которым на рабочем месте КДП МВЛ аэропорта Железногорск оказался диспетчер, не прошедший соответствующую подготовку, но официально получивший допуск к самостоятельной работе.
Отсутствие реального опыта работы на новом месте, значительные различия в технологическом и психологическом содержании новой (КДП МВЛ) и прежней (РЦ) профессиональной деятельности, частичная утрата навыков по УВД после отпуска не позволили диспетчеру решить относительно простую задачу. Дефицит профессионального опыта усилил влияние целого ряда недостатков в нормативном и техническом обеспечении процесса УВД на развитие и исход события.
Материалы расследования катастроф в районе Львова и в районе Анапы могут рассматриваться как основание для заключения об актуальности учета индивидуальных профессионально-психологических качеств персонала в практике УВД: в обоих случаях проявляются ограниченные - относительно требований, которые предъявляла ситуация, - способности диспетчеров к восприятию и оценке воздушной обстановки.
Рассмотренные примеры показательны не только как иллюстрация зависимости катастрофического исхода ситуации от сочетания (взаимодействия) целого комплекса факторов. Как показывает современная практика расследования авиационных происшествий и инцидентов, высокая интенсивность воздушного движения, специфика структуры воздушного пространства, недостатки в отображении информации на рабочих местах диспетчеров, недостаточная профессиональная компетентность персонала - относятся к факторам, проявление которых носит устойчивый характер. Таким образом, учет условий, оказывающих негативное влияние на деятельность человека, равно как и учет реальных возможностей и способностей специалистов, носят крайне актуальный характер.
*)Ввиду уменьшения интенсивности полетов в северо-восточном секторе РЦ-1 (нижнее воздушное пространство от 360град. до 105град.), его функции выполнял сектор РЦ-2 в тех же границах.