1) абсолютно тупой (бедренный) или притуплённый
2) ясный легочный
3) тимпанический
4) притупление с тимпаническим оттенком
5) коробочный
С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких - покашливание?
1) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов
2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции
3) с целью отличить сухие хрипы от влажных хрипов
4) с целью отличить хрипы от крепитации или шума трения плевры
5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания
С какой целью используется дополнительный прием при аускультации легких - форсированный выдох?
1) с целью отличить шум трения плевры от крепитации и хрипов
2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции
3) с целью отличить сухие хрипы от влажных хрипов
4) с целью отличить хрипы от крепитации или шума трения плевры
5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания
Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при сужении мелких бронхов?
1) ослабленное или ослабленное везикулярное дыхание
2) амфорическое дыхание
3) бронхиальное дыхание
4) жесткое дыхание
5) смешанное бронховезикулярное дыхание
24. Чем обусловлено появление влажных мелкопузырчатых не звонких хрипов?
1) вязкая мокрота в крупных бронхах
2) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм
3) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом
4) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани
5) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани
25. Чем обусловлено появление влажных мелкопузырчатых звонких хрипов?
1) вязкая мокрота в крупных бронхах
2) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм
3) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом
4) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани
5) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани
Чем обусловлено появление сухих свистящих (дискантовых) хрипов?
1) вязкая мокрота в крупных бронхах
2) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм
3) жидкая мокрота в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом
4) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани
5) жидкая мокрота в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани
Чем обусловлено появление сухих жужжащих (басовых) хрипов?
1) наличие в альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата
2) воспаление листков плевры («сухой» плеврит)
3) альвеолы полностью заполнены экссудатом или транссудатом
4) вязкая мокрота в крупных бронхах
5) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм
Ответы на тесты:
1 - 4; 2 - 1; 3 – 5; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 3; 7 – 1; 8 – 3; 9 – 3; 10 - 3; 11 – 1; 12 - 2; 13 - 3; 14 - 5; 15 – 5; 16 – 5; 17 - 1; 18 – 2; 19 - 5; 20 - 2; 21 - 4; 22 – 2; 23 – 4; 24 – 4; 25 - 5; 26 – 2; 27 - 4.
3). Ознакомьтесь с условием задач №№ 1, 2, 3, 4 и ответьте на поставленные вопросы
Задача № 1
Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет, последние 3 года с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, отмечает одышку при ходьбе, периодически субфебрильную температуру. Курит 20 лет.
Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.
Вопросы к задаче № 1
1. Какое заболевание следует заподозрить на основании выявленных симптомов?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Какие показатели специального обследования, предусмотренного в вопросе № 2, Вы ожидаете получить у больного?
4. Дайте объяснение физикальным данным, полученным при обследовании больного.
5. Приведите современную классификацию выявленного заболевания.
6. В какой стадии заболевания больные обычно обращаются за медицинской помощью?
7. Какая стадия болезни у Вашего пациента, судя по клиническим проявлениям? Объясните.
8. Есть ли у больного показания для госпитализации, да или нет? Обоснуйте.
9. Назначьте лечение.
Задача № 2
Больной 62 лет, работает сторожем, обратился в поликлинику к участковому терапевту по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура тела не повышена. Принимал сальбутамол в ингаляциях 2-3 раза в день.
Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 130/75 мм рт. ст. Пульс - 90 в минуту.
При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.
Спирография: ОФВ1 - 1200 мл, ФЖЕЛ – 2000 мл, проба Тиффно - 55%.
Вопросы к задаче № 2:
1. Выделите основные синдромы заболевания и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких. Какой тип и патогенез эмфиземы легких у больного?
3. Подсчитайте индекс курящего человека у Вашего пациента. Какое влияние оказывает курение на развитие эмфиземы легких?
4. Назовите клинические и объективные (спирометрические) признаки бронхообструктивного синдрома у больного. Какова степень нарушения бронхиальной проходимости и тяжесть заболевания?
5. Назовите основные механизмы БОС у больных ХОБЛ.
6. Как выявить необратимый механизм обструкции у больного?
7. Есть ли показания для госпитализации?
8. Назначьте базисное лечение, объясните механизм действия препаратов.
9. Показаны ли больному ИГКС?
10. Какие отхаркивающие средства показаны больному? Каков механизм их действия?
11. Средний срок временной нетрудоспособности? Есть ли показания для направления больного на МСЭ?
Задача № 3
Больной 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на кашель с отделением до 50 – 100 мл слизистой мокроты, преимущественно по утрам, а также - слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1 – 1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию.
Объективно: пониженное питание. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования участковый терапевт установил диагноз хронического гнойного обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ДН I ст.
Вопросы к задаче № 3
1. Подсчитайте индекс курящего человека у Вашего пациента и дайте ему оценку.
2. Обсудите выставленный диагноз: назовите данные в пользу эмфиземы легких.
3. Ваше мнение о происхождении эмфиземы легких у мужчины 46 лет, длительно и интенсивно курящего?
4. Какие физикальные данные подтверждают диагноз хронического бронхита?
5. Что в приведенных данных противоречит диагнозу ХОБЛ и как эти физикальные данные следует трактовать?
6. При рентгенографии у больного обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Ваше предположение?
7. Назовите факторы риска развития рака легкого у больного.
8. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
9. До получения результатов биопсии назначьте этиологическое лечение гнойного бронхита.
10. Какие еще препараты надо назначить больному (симптоматическое лечение)?
11. Обязательно ли проводить лечение больному (см. пункты 9 и 10) до получения результатов биопсии?
Задача № 4
Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке.
Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25.
Вопросы к задаче № 4
1. Выделите основные симптомы заболевания.
2. Дайте объяснение физикальным признакам.
3. Что такое ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25?
4. Какие еще показатели, кроме ОФВ1, МОС 75, МОС 50, МОС 25, снижаются при бронхиальной обструкции?
5. Какие из перечисленных показателей спирометрии являются ведущими, общепризнанными (золотым стандартом) для объективной диагностики бронхиальной обструкции.
6. Какой показатель спирометрии снижается при эмфиземе легких?
7. Перечислите основные патофизиологические механизмы болезни у Вашего больного.
8. Дайте описание рентгенограммы, соответствующей описанным физикальным данным.
9. Нужна ли консультация профпатолога?
10. Наметьте план лечения больного.
Занятие № 3
1. Тема: Клиника, диагностика, современная классификация БА
2. Мотивация изучения темы. БА является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают астмой: 5% взрослого населения и от 0 до 30% детей. В России БА – самое распространенное аллергическое заболевание: заболеваемость варьирует от 2,6 до 20,3%. При недостаточно эффективном лечении БА может значительно ограничивать повседневную жизнь и даже приводить к смерти. За прошедшие 20 лет, особенно в связи с разработкой международного консенсуса «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA), положения которого практически каждый год обновляются и дополняются новыми данными, достигнуты значительные успехи в медикаментозном лечении больных, возникла возможность достигать полного контроля над астмой у большинства пациентов. Будущий врач лечебник - практикующий врач, особенно врач первичного звена должен быть знаком с основными положениями GINA, чтобы как можно больше больных астмой ощутили на себе прогресс в области противоастматической терапии.
3. Цель занятия: Усвоить диагностические критерии БА, научиться формулировать диагноз БА согласно современной классификации.
4. Задачи -
усвоить:
2. Классификация БАпо степени тяжести обострения. Диагностические критерии БА интермиттирующего, легкого, среднетяжелого итяжелого течения.
3. Новые современные подходы (GINA, 2006) к оценке тяжести БА – контролируемость астмы взамен оценки степени тяжести.
4. Понятие о степенях контроля БА (полного, неполного, отсутствие).
5. Группы, особенно трудные для диагностики: а стма у пожилых, профессиональная БА, сезонная БА, кашлевой вариант астмы.
6. Особенности клиники и диагностики аспириновой астмы и астмы физического усилия.
7. Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ.
8. Дифференциальный диагноз БА с сердечной астмой.
Вопросы для самоподготовки
1. Классификация БАпо степени тяжести обострения.Диагностические критерии интермиттирующей, легкой персистирующей, среднетяжелой итяжелой БА.
2. Критерии контроля над клиническими проявлениями БА согласно новым рекомендациям GINA, 2006.
3. Тест АСТ – самоконтроль БА.
4. Кашлевой вариант астмы.
5. Особенности клиники и диагностики аспириновой астмы и астмы физического усилия.
6. Дифференциальный диагноз БА с сердечной астмой.
Домашнее задание
1). Заполните таблицы № 1- 3.
Таблица 1