2. Мотивация изучения темы. Внебольничная пневмония (ВП)– одно из самых наиболее распространенных заболеваний. Согласно расчетным данным ежегодно в России пневмонию переносят более 1,5 млн. взрослого населения. ВП характеризуется серьезным прогнозом: летальность среди амбулаторных больных составляет 1–3%, а среди госпитализированных - 15–30%. Значение рентгенологического исследования в диагностике пневмоний трудно переоценить. Так, при обследовании пациентов, обратившихся к врачу с симптомами острой респираторной инфекции, у 7% после R-графии диагностируется ВП. Среди военнослужащих - призывников с острым кашлем R-графия выявляет ВП в 2,6% случаев. У лиц пожилого/старого возраста с острым кашлем и гнойной мокротой после R-графии ВП выявляется в 46% случаев. Врач любой специальности должен быть не только знаком с клиническими проявлениями пневмонии различной этиологии, но и уметь на основании клинико-рентгенологических данных поставить диагноз пневмонии, решить вопрос, где лечить и чем лечить пациента.
3. Цель занятий: Научиться распознавать пневмонии, устанавливать диагноз согласно современной классификации. Устанавливать наиболее вероятную причину пневмонии на основании эпидемиологических и клинических признаков заболевания.
4. Задачи - усвоить:
1. Современная классификация пневмоний.
2. Диагностические критерии классических бактериальных пневмоний и, отдельно, атипичных пневмоний.
3. Степени тяжести пневмоний.
4. Основные возбудители пневмоний:
а) внебольничных
б) госпитальных
в) аспирационных
г) у лиц с нарушенным иммунитетом
5. Алгоритм диагностического поиска наиболее вероятной причины пневмонии на основании эпидемиологических и клинических признаков заболевания.
6. Лабораторные методы диагностики пневмоний.
7. Рентгенологические разновидности пневмоний.
8. Оценка симптомокомплексов, выявленных у конкретного больного.
Вопросы для самоподготовки
1. Определение, диагностические критерии и современная классификация пневмоний.
2. Критерии степени тяжести пневмоний.
3. Основные возбудители пневмоний:
а) внебольничных
б) госпитальных
в) аспирационных
г) у лиц с нарушенным иммунитетом
4. Отличие атипичных пневмоний от классических бактериальных.
5. ТОРС - атипичная пневмония 2003 года.
6. Легионелезная пневмония
7. Алгоритм диагностического поиска вероятной причины пневмонии на основании эпидемиологических и клинических признаков болезни.
8. Лабораторные методы диагностики пневмоний.
9. Рентгенологические разновидности пневмоний.
Домашнее задание.
1). Изобразите сегментарное строение легких (вид спереди и вид сзади).
2) Заполните таблицы №№ 9-15:
Таблица 9
Этиология внебольничных пневмоний
у практически здоровых лиц
| Возраст и статус здоровья | Наиболее частые возбудители |
| Молодые люди без вредных привычек, в возрасте до 30 лет | |
| Практически здоровые лица после 30 лет | |
| Возраст старше 60 лет, без сопутствующих болезней |
Таблица 10
Этиология внебольничных пневмоний в зависимости
от клинической ситуации
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Хронический бронхит | |
| Курение | |
| Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, цирроз печени | |
| Алкоголизм | |
| Внутривенные наркотики | |
| Аспирация |
Таблица 11
Этиология внебольничных пневмоний в зависимости
от эпидемиологической ситуации
| Эпидемиологическая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Контакт с птицами | |
| Путешествия, земляные работы, контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | |
| Эпидемия гриппа | |
| Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (школьники, студенты, военнослужащие) | |
| Пребывание в домах престарелых | |
| ВИЧ-инфекция |
Таблица 12
Физикальные признаки пневмококкового
легочного инфильтрата
в зависимости от морфологических стадий
| Морфологическая стадия | Физикальные признаки |
| Стадия микробного отека | |
| Стадия гепатизации | |
| Стадия разрешения |
Таблица 13
Рентгенологическая картина пневмококковой пневмонии
| Время от начала развития пневмонии | Рентгенологические признаки |
| В 1-е сутки, в стадии микробного отека | |
| Со 2-3 дня, в стадии опеченения | |
| В стадии разрешения |
Таблица 14
Этиология внебольничных пневмоний в зависимости
от клинико-рентгенологической картины заболевания
| Клинико-рентгенологическая картина | Наиболее частые возбудители |
| Долевая пневмония | |
| Очаговые пневмонии, осложненные деструкцией (с полостями) | |
| Локальные интерстициальные изменения, очаговые тени |
Таблица 15
Дифференциально-диагностические критерии пневмоний:
классической пневмококковой и
атипичной - микоплазменной
| Признаки | Пневмококковая пневмония | Микоплазменная пневмония |
| Эпидемиологический анамнез | ||
| Начало болезни | ||
| Основные симптомы: температура боли в грудной клетке; кашель; выделение мокроты | ||
| Физикальные признаки легочного воспаления | ||
| Внелегочные проявления | ||
| Рентгенологические признаки | ||
| Гематологические изменения | ||
| Другие лабор. показатели |
3). Дайте один правильный ответ на каждый из предложенных ниже тестов.
1. Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются: а) пневмококком; б) стафилококком; в) легионеллой; г) микоплазмой; д) грамотрицательной флорой.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, г 2)г, д 3)б, д 4) а, д 5) в, д
2. Пневмония считается нозокомиальной (госпитальной), если она диагностирована:
1) при поступлении в стационар
2) через 2-3 дня и более после госпитализации
3) после выписки из стационара
3. У служащей крупной гостиницы, оснащенной кондиционерами, остро повысилась температура до 40°С, появились озноб, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, миалгии, тошнота, понос. При рентгенографии выявлены инфильтративные изменения в обоих легких. Несколько дней назад сослуживец больной был госпитализирован с пневмонией. Укажите наиболее вероятную причину пневмонии:
1) клебсиелла
2) легионелла
3) микоплазма пневмонии
4) палочка Пфейффера
5) золотистый стафилококк
4. Назовите возбудителей, вызывающих интерстициальные пневмонии: а) пневмококк; б) вирусы; в) микоплазма; г) стафилококк; д) риккетсии. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г 3) а, г 5) б, в, д
2) б, г 4) в, д
5. У больного со СПИДом, жалующегося на сухой кашель, одышку и повышение температуры тела, на рентгенограммах выявлены усиление легочного рисунка и двусторонние мелкоочаговые тени, преимущественно в центральных отделах легких. Какие препараты следует назначить больному? а) пенициллин; б) ампициллин; в) триметоприм; г) сульфаметоксазол; д) стрептомицин.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, д 2) в, г 3) г, д 4) а. б, в, г, д 5) б, в, г, д
6. В каких случаях возможно развитие пневмоцистной пневмонии: а) состояние после пересадки почки; б) хронический алкоголизм; в) СПИД; г) первичный иммунодефицит; д) острый лейкоз с нейтропенией. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) все варианты правильные
2) а, б, в
3) г, д
4) а, в, г
5) а, д
7. Какие состояния предрасполагают к развитию абсцесса легкого? а) злоупотребление алкоголем; б) СПИД; в) наркомания; г) инородное тело в бронхе; д) нейтропения при гемобластозах. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) все ответы правильные 2) а, в, г 3) а, д
4) а, в, д 5) а, г
8. Развитие абсцесса легкого вызывают микроорганизмы: а) пневмококк; б) золотистый стафилококк; в) клебсиелла; г) палочка Пфейффера; д) бактероиды. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, д
2) а, б, в, г, д
3) г, д 4) в, г, д 5) б, д
9. Наиболее частым возбудителем нозокомиальной (госпитальной) пневмонии у пожилых больных является:
1) клебсиелла
2) хламидия
3) микоплазма
4) пневмококк