Психиатрическая предиспозиционная модель

Согласно этой модели основное значение в развитии зависи­мости от ПАВ придается психическим нарушениям разной сте­пени выраженности: личностным расстройствам, депрессиям, патологическим акцентуациям, неврозам. Особое значение имеют наследственная отягощенность наркологическими и

психическими заболеваниями, наличие в анамнезе резидуально-органического поражения ЦНС, которое может проявляться и нарушениях памяти, внимания, энурезе, речевых нарушениях и др. (Радченко А.Ф. — 1989; Пятницкая И. Н. — 1994; Москален­ко В. Д., Рожнова Т.М. — 1997).

Н.А.Сирота (1990) систематизировала и выделила следую­щие биологические факторы риска возникновения и развития наркомании в подростковом возрасте: 1) пре-, пери- и постнатальная отягощенность (патологически протекавшая бе­ременность матери, патологически протекавшие роды, задержки психического развития в раннем возрасте, нервно-психические отклонения в раннем детстве и др.); 2) наследственная отяго­щенность (психические заболевания, алкоголизм и наркомания родителей); 3) нарушенный онтогенез (черепно-мозговые трав­мы, психотравмы, тяжелые соматические заболевания). Вы­деляется также ряд социальных и социально-психологических факторов.

И.Н.Пятницкая (1994) отмечает, что значение органических расстройств ЦНС нагляднее проявляется в течении и програди-ентности зависимости от ПАВ, чем при ее формировании, кон­статируя, что патологическая наследственность свойственна практически всем наркоманам. Иногда ее степень чрезвычайно брутальна. Она приводит данные исследований, проведенных в Калифорнии в 1988 г., которые выявили «алкогольную наслед­ственность у 85 % молодых людей, лечившихся от наркомании; средний возраст начала их наркотизации, включая спиртные на­питки, был 10,7 года, а в некоторых районах — 8,8 года».

Долгое время алкоголизм и наркомании рассматривались как вид патологии, который не грозил лицам без дегенеративных признаков, с благоприятной конституцией и наследственно­стью¹. Однако факторы риска, приведенные во многих современ­ных изданиях, а также эпидемический характер распространения наркоманий убеждают, что заболеть алкоголизмом и наркома­нией может практически каждый (Гофман А. Г. — 2003). По­мимо симптомов психической патологии, признаками индивиду­ального риска зависимости от ПАВ считаются, например, из­лишнее потребление чая, кофе, табака, воспитание в неполной семье, постоянная занятость одного из родителей, отсутствие братьев и сестер и т. п. (Белогуров С. Б. — 1999; Романова О. Л. — 1994, 1997; Курек Н.С. - 2000).

¹ На протяжении XX в. роль преморбидной патологии в развитии алкоголиз­ма переоценивалась: в 1910—1930-е гг. психопатологические предпосылки рас­сматривались как ведущие в генезе алкоголизма, — патологию личности обнару­живали у 90 % больных, в 1950-е гг. — у 50—60 %, в конце XX в. — не более чем у 25 % (Т. А. Немчин, С. В. Цыцарев. — 1989), цит. по А. Г. Гофману (2003).

В рамках предиспозиционного подхода исследуются разноо­бразные расстройства психической сферы, сопровождающие химические зависимости, а также последствия злоупотребления для самих зависимых, их потомства и общества. Распространен­ность психических заболеваний у наркологических пациентов статистически выше, чем у остального населения. Нацио­нальным институтом психического здоровья США было установ­лено, что более 50 % людей, злоупотребляющих наркотиками, имело по крайней мере еще одно психическое нарушение: 26 % испытывали перепады настроения, у 28 % наблюдались антисо­циальные изменения личности и у 7 % была выявлена шизофре­ния. Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, 37 % имели сопутствующие психические нарушения (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998). Ряд современных авторов придерживается точки зрения, что наркомании и алкоголизм коморбидны (см. подразд. 1.3) личностным расстройствам. В учебниках и монографиях по нар­кологии обычно рассматривается сочетание алкогольной и нар­котической зависимости с аффективными расстройствами, за­болеваниями шизофренического спектра, МДП, травматически­ми поражениями мозга, эпилепсией (Психиатрия. — 1998; Эн-тин Г. М. с соавт. — 2002).

Поэтому при обследовании пациентов, употребляющих ПАВ, врачи часто ставят им «двойной диагноз», если у них имеются не только нарушения, вызванные употреблением ПАВ, но одновре­менно и другие психические нарушения. Обычно они могут быть достоверно диагностированы лишь спустя 2 — 4 недели после пре­кращения наркотизации. Эти больные требуют специфического подхода.

Определение первичного (основного) и вторичного нарушений основано на том, какое заболевание появилось первым и какое развилось вслед за ним. Такое разграничение может содержать в себе ложную причинность. К тому же лечение основного заболе­вания не обязательно является также и лечением вторичных на­рушений. Можно вьщелить четыре типа потенциальных связей между психопатологией и злоупотреблением ПАВ (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. - 1998).

1. Психопатология может служить фактором риска для нару­шений, связанных со злоупотреблением.

2. Психические нарушения могут возникнуть вследствие злоупо­требления наркотическими средствами и остаться после ремиссии.

3. Психопатология может влиять на развитие нарушений, свя­занных с наркоманией и алкоголизмом, в частности менять ре­акцию на лечение и проявление отдаленных последствий.

4. Употребление ПАВ и психические нарушения могут встре­чаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

Согласно первому типу, получившему название принципа самолечения, злоупотребление ПАВ возникает, когда человек пы­тается сам лечить свое психическое заболевание для достижения лучшей психической адаптации. Например, пациент, испытываю­щий чувство паники и страдающий фобией, может обнаружить, что прием алкоголя помогает уменьшить его страх, что побуждает его к регулярному приему алкоголя. По данным Г. М.Энтина, тоскливые депрессии часто сочетаются с запоями. Мотивом пьян­ства в этих случаях является избавление от тягостного состояния тоски и заторможенности (Энтин Г. М. с соавт. — 2002).

«Я не верю, чтобы кто-нибудь из вас таскал в себе это горчайшее месиво — из чего это месиво, сказать затруднительно, да вы все равно не поймете — но больше всего в нем "скорби" и "страха". Назовем хоть так. Вот "скорби" и "страха" больше всего, и еще немоты. И каждый день, с утра, "мое прекрасное сердце" источает этот настой и купается и нем до вечера. У других, я знаю, у других это встречается, если кто-нибудь вдруг умрет, если самое необходимое существо на свете вдруг умрет. Но у меня-то ведь это вечно! — хоть это-то поймите. И как же не быть мне скучным и как не пить кубанскую?» (Ерофеев В. — 1990. — С. 40).

Интересную закономерность выбора злоупотребляющим определенным ПАВ отметила И.Н.Пятницкая (1994): влечение формируется не к тому веществу, которое восполняет исходную психическую недостаточность индивида, а к тому, которое соот­ветствует его расстройству. Если человеку свойственна некоторая заторможенность и мечтательность, он скорее всего предпочтет не стимулятор (кокаин и проч.), а наркотик из группы седативных, приводящих к еще большему тормозящему и расслабляющему эффекту. В этом, согласно принципу самолечения, заключается гомеопатический принцип «лечения» наркотиками: подобное лечится подобным.

Согласно второму из вышеперечисленных типов связи между злоупотреблением ПАВ и психической патологией у боль­ных зависимостями часто возникают депрессии, психотические эпизоды, острые психозы, требующие госпитализации в психиа­трические больницы, слабоумие"; суицидальные попытки, которые являются следствием злоупотребления ПАВ. Алкогольные пси­хозы, которые возникают во II и III стадиях заболевания, явля­ются тяжелым и опасным проявлением алкоголизма. Злоупотре­бление марихуаной может сопровождаться депрессивными и паранойяльными симптомами; галлюциногены (ЛСД) могут вы­звать нарушения восприятия, психозы, маниакальный синдром. Некоторые симптомы могут сохраниться и после ремиссии: «пост­галлюциногенное нарушение восприятия» (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998).

Психические нарушения, свойственные различным видам зависи­мости от ПАВ, остроумно упомянуты в восточной легенде. Подойдя к запертым крепостным воротам города, алкоголик вознамерился их раз­бить (агрессивность), гашишист уверенно собрался проникнуть через замочную скважину (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатобулия) (Пятницкая И.Н. — 1994).

Согласно третьему типу связи сопутствующее психиче­ское заболевание, не будучи причиной или следствием злоупо­требления ПАВ, может влиять на течение зависимости и на успех лечения. Во время маниакального приступа у больного алкого­лизмом повышается риск рецидива. Больные циклотимией, злоупотребляющие кокаином, могли воздерживаться от него в период дистимии, когда они знали, что употребление увеличит тяжесть их состояния (Коэн Ш.Т., Вейсс Р. — 1998). Энтин Г. М. с соавторами также считают, что эндогенные аффективные рас­стройства влияют на течение алкоголизма, однако, по их данным, маниакальные состояния намного реже, чем депрессии, сочета­ются с массивным злоупотреблением алкоголем (Энтин Г. М. с соавт. — 2002). Наконец, четвертый возможный тип связи между зависимостью от ПАВ и психической патологией — это отсутствие какого-либо взаимовлияния.

Злокачественность протекания болезни связывается не только с индивидуальными характеристиками человека, факторами на­следственности, но зависит и от «наркогенности» употребляе­мого вещества — способности вещества вызывать привыкание и зависимость. Наркотики в целом гораздо наркогеннее, чем ал­коголь; среди наркотиков «тяжелые» наркотики (героин, кокаин) наркогеннее «легких» (препараты конопли). В рамках данной модели уместно привести определение химической зависимости, данное ВОЗ, которое отражает основные аспекты понимания этого заболевания. «Химическая зависимость — это хрониче­ское, прогрессирующее, неизлечимое (т.е. зависимый не может снова стать независимым и «научиться пить как все») заболева­ние, характеризующееся навязчивым или компульсивным ха­рактером употребления («тяга»). Употребление вещества про­исходит несмотря на очевидные для самого зависимого нега­тивные последствия употребления (потеря контроля над упо­треблением). Употребление вещества может быть постоянным или периодическим (запои). Если заболевание не будет оста­новлено, то оно приведет к преждевременной смерти пациен­та» (цит. по: Савина Е.А. — 2006. — С. 19 — 20). Важно подчер­кнуть, что, несмотря на неизлечимый характер болезни, ее мож­но остановить.

В определениях алкоголизма и наркоманий классики отече­ственной наркологии делают акцент на других аспектах зависи-

мости. Подчеркивается значимость патологического влечении к опьянению, которое является важнейшим признаком за­болевания. Приведем определение хронического алкоголизма, данное А.Г.Гофманом, Т.А.Кожиновой (2010): «Хронический алкоголизм — это проградиентное заболевание, возникающее и результате длительного систематического злоупотребления спирт* ными напитками, которое характеризуется тремя основными проявлениями:

1) измененной выносливостью (толерантностью) к алкоголю;

2) патологическим влечением (пристрастием) к алкогольной интоксикации;

3) абстинентным синдромом» (Гофман А. Г., Яшкина И. В. — 2010).

Определение наркоманий и токсикомании¹ отличается от при­веденного определения алкоголя тем, что к трем основным про­явлениям добавляется четвертое: изменение картины интоксика­ции (наркотического опьянения).