Психоаналитические модели

Природа аддиктивного поведения и его лечение, как пишет С.Даулинг в предисловии к сборнику «Психология и лечение зависимого поведения» (2007), — далеко не обычные объекты для психоаналитического исследования. Существовавший по­началу эпизодический интерес психоаналитиков к этой области расстройств отражен в некоторых публикациях основателей пси­хоанализа (Сэбшин Э. — 2007). Среди них прежде всего можно назвать комментарии 3. Фрейда в его «Трех очерках о теории сек­суальности» (1905) и некоторых других трудах, работу К. Абрахама (Abraham К. — 1908), посвященную исследованию взаимосвязи между сексуальностью и алкоголизмом, несколько статей С. Радо (Rado S. - 1926; 1933).

3. Фрейд полагал, что в основе алкоголизма лежит вытес­ненная гомосексуальность. Доказательством этому считалось стремление алкоголиков в однополые компании. Он считал также, что мальчики, у которых в детском возрасте обнаруживался, а потом сохранялся «конституциональный эротизм губ», во взрос­лом возрасте проявлялось ярко выраженное желание пить и ку­рить. Анализируя случай паранойи (случай Шребера), он объяснял алкогольные галлюцинации ревности также бессознательной го­мосексуальностью. В своей статье «Метапсихологическое допол­нение к теории сновидений» (1916) он приписывал супер-Эго бранящие голоса, которые слышали больные во время алкоголь­ного психоза.

К.Абрахам предположил, что употребление спиртного — это сексуальная активность алкоголика. Алкоголизм разрушает способность к сублимации и в результате проявляются ранее вы­тесненные проявления детской сексуальности — эксгибиционизм,

садизм, мазохизм, инцест и гомосексуализм. В итоге алкоголизм приводит к половой импотенции, на основе которой возникаю! идеи ревности. Таким образом, сексуальность, алкоголизм и не­вроз взаимосвязаны (Abraham К. — 1960).

В 1926 г. С. Радо, которого часто цитируют современные ис­следователи, опубликовал работу «Психические эффекты инток­сикации», в которой он изложил концепцию боли и успокоения, описал состояние эйфории при приеме ПАВ. В следующей рабо­те 1933 г. «Психоанализ фармакотимии» С. Радо вводит понятие «психотимия» — болезнь, которая характеризуется сильной тягой к химическим веществам и связана с нарушениями функ­ции либидо, как полагали З.Фрейд и К.Абрахам. Привычка ис­пользовать наркотики означает также отказ от «ориентированно­го на реальность режима функционирования Эго».

Употребление наркотиков имеет циклическую природу. С. Радо рассматривал фармакогенный оргазм, отличающийся от оргазма полового, как одну из целей употребления наркотиков. Удоволь­ствие от психоактивных веществ замещает удовольствие от по­ловых отношений. В объекте любви уже нет необходимости и аддикт чувствует свою неуязвимость. Еще одной целью упо­требления наркотиков, согласно С. Радо, является стремление избежать боли, характерное для людей, склонных отвечать на фрустрацию состоянием «напряженной депрессии». Он описал и другие причины, по которым некоторые люди не способны удер­живаться от наркотиков, полагая, что основной проблемой этих людей является сильная амбивалентность и, как следствие, страх и чувство вины за агрессию, сопровождающееся магическим мышлением. Все эти аффекты требуют увеличения количества наркотиков, что приводит к фармакотимическому кризису, из которого существуют три пути: состояние психоза, бегство во временную ремиссию или суицид (Rado S. — 1926, 1933).

В целом можно сказать, что в рамках классического психоана­лиза понимание природы аддикций определялось ранней теори­ей влечений 3. Фрейда, который указывал, что либидонозные или агрессивные (в том числе аутодеструктивные) влечения создают первичную мотивацию, и при аддиктивном поведении, и в чело­веческой жизни в целом (Ханзян Э.Дж. — 2007). Алкоголизм и наркомании рассматривались как проявление регресса на более ранние стадии развития, в основе которого лежит серьезная дет­ская травматизация (Glover E. — 1931). Оральный способ приема алкоголя говорит о задержке алкоголиков на стадии ораль­ного эротизма. Фиксация на этой стадии может быть связана с нарушением взаимодействия с матерью, в частности с ранним отлучением от груди (Куттер П. — 1997). Жизнь зависимого про­ходит в чередовании удовлетворения «наркотического голода» и

«наркотического ступора», как в жизни младенца чередуются чувство голода и сон (Savitt R. — 1963).

Эти представления нашли практический выход в опыте организации специальной психоаналитической среды в санатории для лечения зави­симых пациентов (Simmel E. — 1927). Пациенту, проходившему лечение и отказавшемуся от ПАВ, позволялась любая деструктивная деятель­ность — обрывать ветви деревьев, убивать, пожирать и кастрировать изображения персонала. Разрешалось оставаться в постели, сколько по­желает, при этом к нему приставляли индивидуальную сиделку, которая ободряла и следила за его состоянием. Вместо того, чтобы переносить тяжелые мучения, отказавшись от ПАВ, пациент удовлетворял свое глу­бинное страстное желание — быть ребенком, лежать в колыбели и иметь ласковую, верную и заботливую маму. Выход из этой фазы лечения рас­сматривался как период отнятия от груди, после чего пациент мог пере­ходить к регулярному анализу. Лечение воздержанием использовалось только после того, как пациент избавлялся от невроза повреждения, способного привести к суициду. Э. Зиммель утверждал, что улучшение состояния наблюдались не только у пациентов-невротиков, но даже и у психотиков (Сэбшин Э. — 2007).

На современные представления психоанализа о природе и механизмах зависимого поведения оказали влияние все три основ­ных направления психодинамической теории: «психология Я», берущая свое начало из классической психоаналитической теории З.Фрейда и продолженная в работах Х.Хартмана и Дж.Якобсон; теория объектных отношений, использующая концепцию дефи­цита и концепцию конфликта для понимания возникновения личностных расстройств и пограничных состояний (Д. Винникот, М. Баллинт, М.Малер) и психология самости X.Кохута, иссле­дующая особенности формирования внутреннего мира пациентов преимущественно с нарциссическими личностными расстрой­ствами, обладающими самооценкой крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения (см. т. 1, гл. 3; т. 2, гл. 6).

Одним из психоаналитических подходов к зависимому пове­дению является теория самоуважения, разработанная на основе индивидуальной психологии А.Адлера. Невысокое самоуваже­ние, а также неустойчивая самооценка зависимого человека закладывается в детстве, одновременно с компенсаторной постановкой завышенных целей. Заниженная самооценка может быть результатом недостижения реальных целей из-за отсутствия уверенности в собственных силах. Это случается, когда родители или кто-то другой делают все для ребенка, не позволяя ему раз­вить свой талант. Или, наоборот, при небрежных родителях, не уделяющих ребенку внимания. Человек с невысоким самоуваже­нием будет реагировать на любой возникающий в жизни стресс более негативно, чем человек с высоким самоуважением. Чтобы

совладать с завышенной целью и низким самоуважением, человек может прибегнуть к психоактивным веществам.

В работах Леона Версмера подчеркивается, что супер-Эго (см. т. 1, с. 156— 159) становится для аддиктивной личности суро­вым мучителем, от которого она спасается бегством в мир наркотиков (Wursmer L. — 1974, 1984).

«Когда я не довожу до конца работу, когда чувствую свою безответ ственность, спиртное помогает мне забыть об этом. Без него чувство вины становится просто непереносимым <...> Я чувствую себя незащи­щенным, находясь среди людей — на работе, в школе, на службе, и церкви, стоя в очереди или прогуливаясь в общественном месте, но особенно отправляясь на собеседование. То же самое я испытываю, когда выражаю чувства по отношению к матери или признаюсь в кругу семьи, что не чувствую себя комфортно за общим столом. Все это как обнажение, стыд какой-то. Когда я начинаю говорить, то теряю ход мысли, боюсь, что скажу какую-нибудь глупость <...> Когда я употреб­ляю кокаин, то могу контролировать себя. Пусть это временное и вооб­ражаемое состояние, но хоть на какое-то время я чувствую себя хоро­шо» (Ингмар, пациент с полизависимостью; цит. по: Версмер Л. — 2007. - С. 62).

Акцент на родительских неудачах в попытке поддержать са­моуважение ребенка характерен также для исследований аддик-тивного поведения, в частности для работ Эдварда Дж. Ханзяна. Он анализировал природу уязвимости зависимых пациентов, которая влияет на способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе (Ханзян Э. — 2007).

Образование дефицитарной психической структуры зависимых индивидов Э.Ханзян объясняет, опираясь на идеи психологии самости X. Кохута (см. т. 1, гл. 3). Хотя сам X. Кохут и его после­дователи не применяли свои идеи к аддиктивным расстройствам, Э.Ханзян считал, что эти идеи помогают понять, как чувство собственной ценности, любовь к себе и впоследствии способность к любви к другому, возникают из ранней фазы отношений «родитель —ребенок». Он полагал, что «аддиктивная личность защищает свое поврежденное и уязвимое "Я" с помощью само­разрушающих защит: отказа от реальности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмо­циональной сферы и неустойчивостью отношений с другими людьми» (там же, с. 37).

Л. Версмер приводит сходную картину структурных нарушений зависимых: «От чувства беспомощности в травмирующей ситуа­ции и неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается "толстой коркой нарциссизма" — гранди­озностью и презрением, а иногда идеализацией и подчинением.

Все это часто прикрывается поверхностной любезностью и при­влекательным шармом "социопата"». Поразительная ненадеж­ность в отношениях и нестабильность происходит из-за дезинте­грированного «Я» зависимых, которые разрываются между стра­хом перед осуждающей и унижающей внешней силой и нарцис-сическими потребностями, имеющими защитную природу и идущими изнутри. Периоды высокой интегрированное™ и чест­ности внезапно сменяются эпизодами безжалостной холодности и склонности к криминалу» (Версмер Л. — 2007. — С. 58).

Незрелое «Я» наркомана или алкоголика проявляется в по­строении садомазохистических отношениях с близкими людьми. Этот же тип отношений переносится на психоактивное вещество. Человек, употребляя психоактивное вещество, стремится к не­медленному удовлетворению своих потребностей, но в то же время он оказывается зависимым от отсроченного страдания-наказания (Kooyman M. — 1992). Ф. Шифер подчеркивает наличие у пациентов-кокаинистов самокарающей садомазохистской ди­намики, являющейся следствием травмирующего обращения с ними в детстве (Schiffer F. — 1988). Этот феномен «продления боли» Э.Ханзян связывал также с компульсивным стремлением повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития. Сейчас существует понимание, что алкоголизм и другие зависимости могут развиваться как результат длительных невротических конфликтов, незрелости психических структур, генетической предрасположенности, семейных и куль­турных условий, а также влияния окружения.

Современные представители теории объектных отношений оспаривают выдвинутое ранее положение о том, что употребление ПАВ — это регрессия на оральную стадию психосексуального развития. Согласно новой концепции использование химических веществ имеет защитную и адаптивную функции, может вре­менно изменить регрессивное состояние (Сэбшин Э. — 2007; Версмер Л. — 2007). Многие считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как след­ствие, нарушение способности к самозащите и заботе о себе, т. е. функции Эго. Углубленное исследование наркотической за­висимости, проведенное рядом авторов, показало, что оно опре­деляется тремя факторами: 1) потребностью вконтейниро-вании агрессии; 2) страстным желанием удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой; 3) жела­нием ослабить депрессивное состояние. Адциктивное поведение представляет собой попытку вылечить себя столь небезопасным «лекарством» (Сэбшин Э. — 2007).

Особый интерес для понимания механизмов формирования зависимости от ПАВ представляют исследования Генри Криста-

ла (1968, 1970, 1988). Его работы посвящены пониманию роли младенческой травмы и ее последствие, природы алекситимии у психосоматических и аддиктивных пациентов, закономерностям эмоционального развития и его нарушениям у зависимых. Г. Кри-стал обнаружил, вслед за М.Кляйн, что интенсивное чувство ярости у младенца, вызванное поведением матери, таит в себе большую опасность. Он доказывает, что у аддиктивных пациентов материнский объект «экстернализируется» и жестко «отгоражи­вается», все доброе начинает приписываться только ей — хорошие качества, права на утешение и исцеление, функции регуляции (Кристал Г. — 2007). При этом доминирующее объектное отно­шение будет иметь постоянный идолопоклоннический характер. Для «Я-репрезентации» не остается надежды на возможность самостоятельного волевого контроля аффективных и жизненных функций. «Можно предположить, что "Я-репрезентации" при­писывается вина за все плохое, и чем тяжелее страдания в детстве, тем сильнее сдвиг в сторону самообвинения» (Кристал Г. — 2007. — С. 108). При такой структуре возникает потребность в «аддиктивном объекте» — вещи или действии, которые являлись бы внешними по отношению к «Я-репрезентации» и могли бы служить для утешения. Его исследования показали также, что «объектное отношение и следы памяти происходят от довербаль-ных аффективных настроек, остающихся в своем первоначальном состоянии, и перевод на вербальный уровень, с которым работа­ют большинство аналитиков, минимально» (там же, с. 108).

Эмоциональная жизнь зависимого от ПАВ чрезвычайно проти­воречива. С одной стороны, для аддиктивных пациентов характерна алекситимия¹, у них существует генерализованная реакция «неудо­вольствия», соматическая, со слабым рефлексивным осознанием и без дифференциации переживаний тревоги и депрессии (Кри­стал Г. — 2007). С другой — химически зависимые часто жалуются на свою склонность к крайним проявлениям эмоций. В одной крайности их переполняют непереносимые чувства, и наркотики используются для облегчения страданий, в другой — кажется, что чувства отсутствуют или ощущаются столь смутно, что их невоз­можно дифференцировать, и наркотики используются для того, чтобы разнообразить свои переживания. Так или иначе, «наркотики представляют собой попытку контролировать аффекты, которые иначе кажутся неподвластными» (Ханзян Э. — 2007. — С. 37).

¹ Алекситимия — термин, введенный П.Сифнеосом при работе с психосо­матическими пациентами, обозначающий трудности в осознании и вербализации ими своих эмоций и ощущений, сочетающимися с бедностью фантазии, конкрет­ным мышлением, склонностью импульсивно действовать в конфликтных ситуа­циях Это свойство позднее было выявлено также у аддиктивных пациентов (Sifneos P. - 1967).

Суммируем результаты современных психоаналитических ис­следований аддиктивного поведения в нескольких основных по­ложениях.

1. Алкоголизм и наркомании — расстройства с мультифак-торной этиологией. Не существует жесткой единой для всех программы лечения. Нет общего личностного типа «алкоголика» или «наркомана» (Сэбшин Э. — 2000).

2. Конфигурация внутренних конфликтов у каждого паци­ента индивидуальна. Собственно внутренних конфликтов в традиционном психоаналитическом понимании как невротиче­ских конфликтов, относящихся к Эдиповой фазе развития, у аддиктивных пациентов можно и не встретить. С этим связаны трудности психоаналитического лечения таких пациентов.

3. В случае «истинного аддикта»¹ (оральной личности) име­ет место ранняя травматизация, относящаяся к до-Эдиповой, часто довербальной фазе развития. Поэтому выявить ее традици­онными психоаналитическими методами непросто (Cohen J. — 1980; Kinston W. and Cohen J. — 1986). Ранний травматический опыт переживается как несовместимый с выживанием, но затем забывается, оставив за собой «дыру», которая мешает интеграции человека. Вокруг этой «дыры» выстраиваются определенные за­щите, так называемый «объектный нарциссизм» (Кристал Г. — 2007). Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а замещением дефекта в пси­хологической структуре (Kohut H. — 1971, 1977). Чертами ораль­ного характера являются пассивность, ярко выраженная зависи­мость, императивная потребность без возможной отсрочки удо­влетворения. Любой дистресс или депривация у них автоматиче­ски расценивается как состояние большой опасности, указывая им на беспомощность и никчемность их «Я». Для этого типа хи­мически зависимых характерны эротизация еды и приема меди­каментов (Knight R. — 1937; Krystal G. — 1988).

4. От «истинного аддикта» следует отличать «регрессивного аддикта», чертами которого часто являются компульсивность, упорство и склонность к доминированию, происходящие от анальной стадии (там же).

5. Главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации ро­дительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите и саморегуляции, повышенная психологическая уязвимость. Использование химических веществ способно вре­менно усилить Эго-защиты, направленные против аффектов —

¹ Р. Найт предложил термины «собственно алкоголик» и «регрессивный ал­коголик» (Knight R. — 1937), а Г. Кристал — «истинный аддикт» и «невротический аддикт» (Кристал Г. — 2007. — С. 109).

страха, депрессии, гнева (Сэбшин Э. — 2007; Ханзян Э. — 2007).

6. Жизнь зависимого проходит в чередовании удовлетворения «наркотического голода» и «наркотического ступора», как в жиз­ни младенца чередуются чувство голода и сон. Целью аддикта является избегание напряжения и боли, которые являются для него непереносимыми, а не только достижение удовольствия (Savitt R. — 1963). Для зависимых пациентов свойственна генера­лизованная реакция неудовольствия с недиференцированными аффектами, характерными также для соматических пациентов (Кристал Г. — 2007).

7. Отказ от химических веществ не устраняет автоматически имеющихся у зависимых пациентов психических нарушений: трудностей в модуляции аффекта, регулирования самооценки и выстраивания отношения с другими людьми. Требуется направ­ленная работа со специалистом для уменьшения психологиче­ской уязвимости и минимизации первичного структурного дефицита, иначе новые срывы неизбежны (Ханзян Э. — 2000; Krystal G. - 1982).