Острая необходимость профилактики злоупотреблений, эффективного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ предопределяет постоянную актуальность медицинских, социологических и психологических исследований алкоголизма и наркоманий. Научное изучение этих заболеваний относится к началу XIX в. Именно с этого времени пьянство стали рассматривать не как нарушение норм морали, а как болезненное явление. В 1804 г. Томас Т]роттер назвал пьянство болезнью (Гофман А. Г. — 2003). Российский врач К.М.Бриль-Краммер в 1819 г. описал клинику запойного алкоголизма. М. Гусе в 1852 г. предложил термин «хронический алкоголизм» и описал соматические и неррологические последствия злоупотребления алкоголем.
На яркие признаки психических расстройств, связанных с пристрастием к лекарственным препаратам, вначале обратили внимание художники, а не медики. Первые классические описания наркоманий принадлежат Теодору де Квинси и Шарлю Бодлеру (Пятницкая И.Н. — 1994). Первые научные работы, описывающие клинику морфиевой зависимости, относятся к концу XIX в. (Лэр А., Эрленмейер А., Крепелин Э.). Так, Эмиль Крепелин достаточно полно описал синдром измененной реактивности и абстинентный синдром при морфиевой зависимости.
В середине XIX в. популярная среди психиатров концепция дегенерации Б. Мореля признала шизофрению, алкоголизм, а затем и морфинизм признаками дегенерации, которая не грозила людям с благополучной наследственностью и конституцией (Пятницкая И.Н. — 1994).
Среди отечественных ученых В. М. Бехтерев, В. А. Гиляровский, С. Г.Жислин, С. С. Корсаков, В. П. Осипов, Ф. Е. Рыбаков, М.Я. Се-рейский, И.В.Стрельчук и другие исследователи внесли свой вклад в изучение алкоголизма и наркоманий в конце XIX — первой половине XX в. Сергей Сергеевич Корсаков в своей диссертации «Об алкогольном параличе» (1887) описал характерное нарушение памяти при алкоголизме, принесшее ему мировую известность. Он уделил также внимание изучению личностных качеств больных алкоголизмом. Владимир Михайлович Бехтерев организовал в Санкт-Петербурге в 1912 г. Экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма, в котором также проводилось лечение больных алкоголизмом и наркоманиями. В.М.Бехтерев внес значительный вклад в разработку методов лечения и психотерапии больных алкоголизмом: предложил условно-рефлекторный (аверсивный) метод терапии (1915), разработал методику коллективной гипнотерапии (1927) (Муни-пов В.М. — 2007). Эти методы терапии не теряют до сих пор своей актуальности.
Самуил Григорьевич Жислин рассматривал алкоголизм как одну из форм наркоманий и считал, что диагностировать его можно только с появлением абстинентного синдрома, который он подробно описал. В противоположность ему Иван Васильевич Стрельчук и другие авторы выделяли начальную стадию алкоголизма, характеризующуюся в первую очередь патологическим влечением к алкоголю и неспособностью контролировать количество спиртного (Гофман А. Г. — 2003). В 1940-х гг. за рубежом Э.Эллинек также описал симптом потери контроля за количеством выпитого (Jellinek E. — 1962).
И.В.Стрельчук предложил первую отечественную классификацию хронического алкоголизма (1940) и первую классификацию морфинизма (1956) с описанием динамики, проградиентности, выделением стадий, данными о дальнейшем прогнозе (Ива-нец Н.Н., Винникова М.А. — 2000; Гофман А. Г. — 2003). Затем эти идеи были развиты Анатолием Александровичем Портно-вым, который описал три стадии развития заболевания и определил границы начальной стадии алкоголизма.
В ряде стран, в том числе и в России, выделение наркологии как самостоятельной дисциплины из психиатрии относится к 1960— 1970-м гг. (Егоров А.Ю., Игумнов С. А. — 2010). Приведем определение наркологии, данное Н. Н. Иванцом: «Наркология — научная дисциплина, изучающая условия возникно-
вения, механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты с целью разработки адекватных методов диагностики, лечения и профилактики, обусловленных ими заболеваний» (Лекции по наркологии. — 2000. — С. 7).
Сравнительная оценка различных форм химической зависимости позволила И. Н. Пятницкой выделить общие диагностически значимые группы симптомов, отличающих химически зависимого человека: синдром измененной реактивности, психической и физической зависимости (Пятницкая И. Н. — 1994). Она также выделила и описала общий синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое снижение и полисистемное функциональное истощение.
К настоящему времени наркологическая наука существенно продвинулась в вопросах патогенеза наркологических заболеваний. Была установлена общность биологических механизмов формирования зависимости от алкоголя и наркотиков (Анохина И. П. — 2000). Однако до сих пор в России и за рубежом не утихают дискуссии по поводу понимания феномена патологического влечения к ПАВ, а также определения границ аддикции и использования соответствующих терминов — аддикция, зависимость, аддиктивное поведение.
Для аддиктивного поведения в широком смысле этого слова характерно стремление к уходу от реальности, сосредоточенности на узконаправленной сфере деятельности при игнорировании остальных. «Если классическая наркология продолжает заниматься химическими аддикциями, то исследование других форм аддиктивного поведения поставило вопрос о междисциплинарной науке — аддиктологии» (выделено мною. — М.Р.) (Егоров А. Ю., Игумнов С. А. — С. 68).
В настоящее время при лечении больных алкоголизмом и наркоманиями наркологи разных стран опираются на общие принципы: добровольности, максимальной индивидуализации, отказа от употребления ПАВ\ комплексности {медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие в разных соотношениях).
В современных публикациях по наркологии активно дискутируются психофизиологические механизмы зависимости от химических веществ и способы медикаментозной терапии; проблемы сопутствующих заболеваний — СПИДа, гепатита; эпидемиология
1 Принцип отказа от употребления ПАВ остается дискуссионным, поскольку на Западе получила распространение заместительная терапия аналогами наркотических веществ опийной группы (Иванец Н. Н. — 2000). Ее цель — наладить более безопасный стиль поведения у наркозависимых, не готовых отказаться от употребления наркотиков. В России этот вид терапии находится под официальным запретом.
зависимостей от ПАВ; правовые аспекты наркоманий и алкоголизма; проблемы научно обоснованной и отвечающей современным требованиям профилактики зависимого поведения и реабилитации больных различными видами зависимости. Психологические исследования в отечественной наркологии относительно немногочисленны. Многие отечественные психиатры-наркологи придерживаются медицинской биологической модели, биопсихосоциальные модели только начинают разрабатываться, что часто создает определенную односторонность в подходах к острым проблемам реабилитации и профилактики.
Изучение психологических аспектов проблемы зависимости от ПАВ идет по нескольким направлениям: выявление личностных, семейных и возрастных особенностей, предрасполагающих к развитию злоупотребления и зависимости; исследования, ориентированные на глубинное понимание внутриличностных конфликтов и мотивов злоупотребляющих и созависимых; разработка личностных, семейных и социально-средовых подходов к психотерапии, культурноспецифических профилактических программ. Многие исследователи подчеркивают, что проблема наркоманий и алкоголизма носит комплексный характер и для ее решения необходима координация усилий не только врачей, социологов и психологов, но также правоохранительных органов и властных структур (Наркология. — 2008; Пятницкая И. Н. — 1994; Романова О. Л. — 1997).
Критерии диагностики
Существуют культурологические различия в понимании границ начала болезни зависимости. Для диагностики алкоголизма (или другого вида химической зависимости) необходимо, тем не менее, четкое определение понятий «умеренное потребление», «злоупотребление» и «зависимость» как заболевание.
Согласно критериям, которые приводятся в руководстве для врачей «Клиническая психиатрия» (1998), умеренным следует считать нерегулярное потребление алкоголя в небольших количествах {не превышающих физиологическую толерантность) по внешним поводам. Злоупотребление алкоголем {по прежней терминологии «бытовое пьянство»У проявляется систематическим употреблением {обычно вечером, после работы, перед ужином «для аппетита» и т.д.) небольших доз
1 Э. А. Бехтель (1986) предложил классификацию бытового пьянства, которая цитируется в современных монографиях по наркологии (Энтин Г. М. с соавт. — 2002; Егоров А. Ю., Игумнов С. А. — 2010) Он выделил абстинентов, случайно пьющих, умеренно пьющих, систематически пьющих и привычно пьющих. Последние две группы могут быть отнесены к злоупотребляющим.
спиртного и его эпизодическим или регулярным приемом в больших количествах. Злоупотребление понимается как пред-верье болезни, алкоголизация уже начинает приносить ущерб личности, но зависимости от спиртного ещё нет. Главным диагностическим критерием алкоголизма считается синдром патологического влечения к алкоголю — крайне интенсивная, труднопереносимая, болезненная потребность в алкоголе. С понятием «алкоголизм» также неразрывно связано понятие «зависимость». Зависимость — это чрезмерное потребление алкоголя^ которое наносит ущерб как физическому у так и психическому здоровью человека.
Существуют три основные формы алкогольной зависимости:
1. Постоянное употребление алкоголя в больших количествах.
2. Интенсивное употребление алкоголя по выходным дням или в ситуациях, когда возникают проблемы по работе.
3. Запои (продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель), сменяющиеся длительными периодами воздержания.
В МКБ-10 злоупотреблению и зависимости от ПАВ посвящен раздел FIO —F19 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ». Раздел охватывает широкий круг расстройств, отличающихся по тяжести и клиническим формам. Конкретное вещество указывается третьим знаком кода (т.е. второй цифрой после буквы F).
F10 — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.
FU — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиатов.
F12 — Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов и т.д.
Четвертый знак кода характеризует клиническое состояние. Выделяются 10 различных клинических состояний, рассмотрим некоторые.
1. Употребление с вредными последствиями включает в себя злоупотребление ПАВ. Акцент в описании данного клинического состояния делается на том, что употребление вещества наносит ущерб здоровью — соматическому (например, заражение гепатитом из-за самостоятельного введения инъекционных наркотиков) и/или психическому (например, возникновение вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).
2. Синдром зависимости является сочетанием поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления психоактивного вещества. Наиболее типичными среди них являются:
• сильное желание принимать данное вещество;
• ослабление контроля над его приемом;
• прогрессирующее забывание альтернативных интересов в пользу употребления ПАВ;
• увеличение времени, необходимого для приобретения, приема ПАВ или восстановления после его действия;
• продолжение употребления ПАВ несмотря на очевидные вредные последствия, такие, как повреждение печени, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций (следует определять, сознавал ли и мог ли сознавать больной природу и степень вредных последствий);
• возросшая толерантность;
• в некоторых случаях физиологический синдром отмены.
3. Состояние отмены характеризуется группой симптомов различной степени тяжести, проявляющихся при полном или частичном прекращении приема вещества после периода его постоянного употребления. Синдром отмены ограничен во времени и зависит от типа вещества и дозы, применявшейся непосредственно перед отменой.
Согласно И.Н.Пятницкой, развитие болезни происходит постепенно, исподволь. Этапом предболезни является злоупотребление, в котором можно выделить некоторые звенья: эйфория, т.е. субъективный эффект удовольствия, наслаждения, который необходим для привыкания; формирование предпочтения определенного психоактивного вещества; регулярность приема', угасание первоначального эффекта, приводящего к необходимости увеличения дозы, т.е. к росту толерантности. Эти четыре звена открывают путь к появлению трех симптомов болезни: 1) навязчивое влечение к ПАВ, дающее желаемый эффект; 2) систематический прием', 3) подъем толерантности. Явление толерантности (терпимость, устойчивость) означает привыкание и утрату эйфории при приеме ПАВ, потребность все в больших дозах для достижения эйфории. Следующим хронологически возникает симптом нарушения гомеостаза («продром»). Защитная реакция на передозировку (рвотный рефлекс) исчезает. Повышается способность к целенаправленной активности, происходит подъем жизненного тонуса даже вне опьянения. Больные в продроме алкоголизма принимают алкоголь в светлое время суток, мало спят, проявляют эмоциональную избыточность — поют, читают стихи, напевают, даже в одиночестве. Это начало особой жизни пьющего, как отмечает И. Н. Пятницкая, находящего новый мир в опьянении. Продром при наркоманиях возникает почти сразу с началом приема (Пятницкая И.Н. — 1994).
Выделяют несколько основных синдромов, возникающих последовательно, с течением болезни (по И.Н.Пятницкой).
1. Измененная реактивность организма к действию данного наркотика (снижение, исчезновение защитных реакций, увеличение толерантности, измененная форма потребления и форма
опьянения); фактически этот синдром соответствует описанному продрому болезни.
2. Психическая зависимость (обсессивное, т.е. навязчивое, влечение, психический комфорт в интоксикации).
3. Физическая зависимость (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Психическая зависимость — это патологическое влечение к одурманивающему средству, болезненное стремление непрерывно или периодически принимать его, чтобы вновь и вновь испытывать определенные ощущения и снимать ощущения психического дискомфорта.
Физическая зависимость — это состояние перестройки всей жизнедеятельности организма, развившееся в результате систематического приема одурманивающего средства. Она проявляет себя абстинентным синдромом — мучительным физическим и психическим состоянием, развивающимся при отсутствии психоактивного вещества, возможностью достижения «нормального», «рабочего» самочувствия только в состоянии привычного опьянения. Она обусловливает постоянное, неодолимое влечение к психоактивному веществу.
«Книга у меня перед глазами. В ней написано по поводу воздержания от морфия:
"...большое беспокойство, тревожное, тоскливое состояние, раздражительность, ослабление памяти, иногда галлюцинация и небольшое затемнение сознания..."
Галлюцинаций я не испытывал, но по поводу остального могу сказать: о, какие тусклые, казенные, ничего не говорящие слова!
"Тоскливое состояние!" Нет, я, заболевший этой ужасной болезнью, предупреждаю врачей, чтобы они были жалостливее к своим пациентам. Не "тоскливое состояние", а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытый, его глотать нельзя... в теле нет клеточки, которая бы не жаждала. Чего? Этого нельзя ни определить, ни объяснить. Словом, человека нет, он выключен. Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не мыслит, кроме морфия. Морфия! Смерть от жажды райская, блаженная смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный, вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и раздирает кожу на груди ногтями» (Булгаков М. А. — 2010. — С. 126).
В развитии любого вида зависимости от ПАВ обычно выделяют три стадии, в ходе которых постепенно разворачиваются перечисленные выше синдромы болезни (Пятницкая И.Н. — 1994; Энтин Г.М. с соавт. — 2002).
Первая стадия характеризуется тем, что при регулярном приеме ПАВ постепенно в течение ряда лет в случае алкоголизма, но достаточно быстро в случае наркоманий, — в среднем за
1—2 мес и быстрее —развивается психическая зависимость по
отношению к одурманивающему веществу. Она проявляется в так называемом первичном влечении к ПАВ вне опьянения. Одновременно постоянно растет толерантность к нему {суточная и разовая). В случае алкоголизма первой стадии происходит утрата контроля за количеством употребляемого алкоголя, т.е. проявляется вторичное патологическое влечение к алкоголю1. При алкоголизме характерна частичная амнезия периода опьянения — «алкогольные палимпсесты». Продолжительность первой стадии при алкоголизме зависит от проградиентности течения и составляет в среднем от 1 года до 5 — 6 лет. При наркоманиях ее продолжительность варьирует в зависимости от типа ПАВ: «при инъекционном приеме героина — от 2 до 4 мес, при приеме кодеина — до полугода, при употреблении внутрь маковой соломки — до нескольких лет» (Егоров А. Ю., Игумнов С. А. — 2010. - С. 119).
Вторая стадия определяется тогда, когда формируется физическая зависимость от данного вещества — с постоянной готовностью к возникновению абстинентного синдрома при недостаточном содержании его в организме. При этом неуклонно возрастают и закрепляются психические и физические последствия систематического токсического воздействия этого вещества на организм. Речь идет о нарушениях психики, поведения, а также о поражении всех органов и систем организма. Толерантность на этой стадии продолжает нарастать, а затем может стабилизироваться на очень высоком уровне. Изменяется форма опьянения с утратой эйфорического компонента (у наркозависимых). У больных алкоголизмом сохраняется непродолжительная эйфория при приеме больших доз спиртного. Проявляются амнестические и супорозные формы опьянения. Утрачивается не только количественный, но за редкими исключениями и ситуационный контроль. Постоянно проявляет себя неодолимое влечение к наркотизации и алкоголизации.
«...вспоминал. В особенности всплыл вокзал в Москве в ноябре, когда я убегал из Москвы. Какой ужасный вечер. Краденный морфий я вспрыскивал в уборной... Это мучение. В дверь ломились, голоса гремят, как железные, ругают за то, что я долго занимаю место, и руки прыгают, и прыгает крючок, того и гляди распахнется дверь... С тех пор и фурункулы у меня. Плакал ночью, вспомнив это» (Булгаков М.А. Морфий. — С. 139).
1 В отечественной литературе симптом утраты количественного контроля рассматривается как вторичное патологическое влечение к алкоголю, когда у человека после первой же принятой дозы алкоголя возникает практически непреодолимое стремление к приведению себя в состояние опьянения (Энтин Г. М. с соавт. — 2002).
Третья стадия болезни характеризуется максимальным проявлением физической зависимости, нарастанием тяжелых, необратимых изменений в организме больного, приводящих к быстрому одряхлению, а затем к гибели. Грубые расстройства психики больных выступают в виде резкого сужения круга интересов, связанных только с добыванием алкоголя или наркотиков, а также в виде выраженной морально-этической деградации со склонностью к асоциальным и антисоциальным поступкам, потерей работоспособности вплоть до полной инвалидизации. Наблюдаются острые и хронические психозы, нарастает слабоумие. Толерантность снижается. Наркотическое вещество оказывает условно нормализующий самочувствие эффект, причем на очень короткое время. Некоторые авторы проводят различение финальных психических нарушений у наркозависимых и больных алкоголизмом. Психический дефект от приема наркотиков приближается к шизофреническому, в виде расщепления ядра личности, проявлений апатии (равнодушия) и абулии (отсутствия воли). В случае последних стадий алкоголизма нарастает слабоумие, происходит снижение интеллекта по психоорганическому типу.