Семейный контекст и стиль привязанности

Дж. Кларкин и М.Лензенвегер (Clarkin J., Lenzenweger M. — 1996) выделили следующие семейные факторы по­граничного личностного расстройства: потерю в раннем детстве близкого человека (в результате смерти или раз­луки); враждебность и хронические конфликты между родителя­ми; алкоголизация родителей; сексуальный эбьюз; физическое насилие; импульсивные и хаотические отношения в семье; не­константное, непредсказуемое поведение ухаживающих за ребен­ком близких взрослых.

Несмотря на повышенную частоту конфликтов и насилия, хаос и импульсивное поведение, такие семьи обычно характеризуются повышенной зависимостью членов друг от друга. Нерешенные проблемы сепарации приводят к тому, что в собственных семьях эти пациенты воспроизводят те же паттерны, что были характер­ны для их родительской семьи. Д. Берковиц следующим образом описывает типичные паттерны взаимоотношений в этих семьях (Berkowitz D. — 1981): манипулятивность; от­сутствие границ между поколениями; отсутствие четких семейных правил; контроль в сочетании с пренебрежением нуждами ребен­ка; противоречивые послания; любые попытки изменений пере­живаются как угрожающие; ригидные, фиксированные роли, как результат механизмов проективной идентификации; мир воспри­нимается как враждебный и опасный.

Изучению паттернов семейных взаимоотношений при погра­ничном и нарциссическом личностных расстройствах посвящен ряд отечественных исследований. В них подчеркивается роль физического и психологического насилия в происхождении лич­ностных расстройств, а также низкий уровень родительской эм-патии (Соколова Е.Т., Николаева В. В. — 1995; Соколова Е.Т. — 2001).

В одном из ранних исследований семейного контекста было показано, что 80 % обследованных пациентов с пограничным личностным расстройством пережили потерю одного из роди­телей вследствие развода, болезни или внезапной смерти (Walsh F. — 1977). По другим данным родственники этих пациен­тов значимо чаще страдали психическими расстройствами (Soloff P., Millward J. — 1983; Akiskal H. S. et al. — 1985), чем род­ственники здоровой выборки. При исследовании пациенток стационара в 82 % случаев была обнаружена психопатология у обоих родителей, а ее тяжесть ассоциировалась с тяжестью по­граничного расстройства личности (Shachnow J. et al. — 1997). Эти данные подтверждают роль генетических факторов. В то же вре­мя гетерогенность психической патологии родителей говорит о том, что важную роль в происхождении пограничного расстрой­ства может играть нестабильность домашней обстановки, создаю­щая высокий уровень средового стресса, как неизбежное след­ствие проживания ребенка с психически больными родственни­ками.

Исследования характера привязанности в детстве весьма противоречивы. Наиболее надежные исследования указывают на низкую способность родителей удовлетворять эмоциональные нужды ребенка в сочетании с повышенным уровнем контроля у матерей и дистанцированности у отцов, а также частыми семей­ными конфликтами (Zweig-Frank H., Paris J. — 1991; Torgersen S., Alnaes R. - 1992).

В ретроспективных исследованиях было показано, что ранняя сепарация от одного до трех месяцев и более характеризует и отличает группу пациентов с пограничным расстройством личности (Links P.S., Steiner M., Huxley G. — 1988; Zanarini M. et al. - 1989).

Экспериментальные исследования характера привязанности взрослых пациентов пограничным расстройством с помощью Шкалы оценки привязанности (ARS) (Hazan С, Shaver P. — 1987) показали, что они чаще, чем здоровые испытуемые и другие па­циенты, страдающие психическими расстройствами, оценивают свои отношении с другими людьми как амбивалентные и избе­гающие (Nickel A. D., Waudby С.J., Trull T.J. — 2002). В этом ис­следовании было также установлено, что амбивалентная привя­занность является предиктором выраженности симптомов по-

граничного расстройства личности и связана с уровнем дисфунк­ций родительского поведения. Имеются исследования, показавшие надежную обратную связь между тяжестью нарушения привязан­ности и успешностью лечения пациентов с пограничным рас-стройством (Mosheim R. et al. — 2000).

Таким образом, выявленное доминирование амбивалентного типа привязанности у пациентов с пограничным расстройством говорит о том, что они испытывают острую потребность в близких отношениях, но при попытках сближения склонны интерпрети­ровать поведение других людей как непринятие и отвержение. Это помогает понять психологические механизмы многих сим­птомов — эмоциональную диерегуляцию, нестабильность интер­персональных отношений и т.п.

Важная роль семейного контекста личностной патологии от­ражена в работах ленинградского исследователя А. Е.Личко, ко­торый установил связь трансформаций подростковых акцентуаций характера в психопатии с неблагоприятными условиями семей­ного воспитания. Под психопатическим развитием ©н понимал нарушения формирования личности, происходящие главным об­разом под влиянием патологического воздействия среды, ближай­шего окружения. Подчеркивая общую негативную роль непра­вильного семейного воспитания в этом процессе, он показал, что конкретные типологические варианты неправильного воспитания могут устойчиво проявлять себя в типичных нарушениях лично­сти подростка в зависимости от исходного типа акцентуации характера (Личко А. Е. — 1983). Так, например, гипопротекция при неустойчивой или конформной акцентуации чаще всего при­водит к психопатическому развитию по неустойчивому типу; до­минирующая гиперпротекция, реализуемая в отношении под­ростков с психастенической, сенситивной и астеноневротической акцентуациями, усиливает присущие им негативные черты и соз­дает высокий риск возникновения личностных расстройств на более поздних этапах возрастного развития.

* * *

Итак, эмпирические исследования личностных расстройств отно­сительно немногочисленны, наиболее хорошо изученным является пограничное личностное расстройство. Предметом эмпирических ис­следований стали психологические источники и механизмы эмоцио­нальной диерегуляции, свойственной этим пациентам. К наиболее доказанным эмпирическим данным можно отнести наличие детского травматического опыта и выраженную дисгармонию семейных отно­шений у пациентов, страдающих пограничным личностным расстрой­ством. От других групп пациентов с личностными расстройствами их надежно отличает высокая частота случаев сексуального эбьюза в

детстве, в том числе со стороны родственников, а также ранняя се­парация на срок от одного месяца и более.

Выводы

Анализ истории изучения личностных расстройств и современного состояния проблемы позволяет сделать ряд выводов. Долгое время психологическое изучение личностной патологии было прерогативой психодинамической традиции, от классических работ К.Абрахама до современных моделей К. Кохута и О. Кернберга. Начиная с 1980-х гг. личностные расстройства становятся предметом специального инте­реса представителей когнитивно-бихевиорального подхода. Обраща­ет внимание общность многих положений в наиболее поздних моделях представителей психодинамической и когнитивно-бихевиоральной традиций, которые развиваются за счет взаимного обогащения.

Так, современные британские психоаналитики П.Фонаги, А. Бейт-ман и Дж. Холмс, уделяя важную роль принципу исторического детер­минизма, опираются в своих моделях личностной патологии также и на принцип ситуативного детерминизма, напрямую связывая нару­шения когнитивных процессов (ментализации) с эмоциональными и поведенческими проблемами. На синтезе принципов и техник когни­тивно-бихевиоральной и психодинамической традиции построена схема-терапия представителя когнитивно-бихевиоральной традиции Дк. Янга. Во всех моделях активно интегрируются идеи теории привя­занности. Таким образом, общая тенденция развития в изучении лич­ностной патологии — создание многофакторных диатез-стрессовых биопсихосоциальных моделей.

Следует подчеркнуть определенную стагнацию в эмпирических исследованиях личностных расстройств. Одна из причин этого за­ключается в трудностях выделения в реальной жизни и практике «чи­стых» вариантов и преобладании «смешанных» типов личностной патологии. Представляется, что определенным выходом из кризиса может стать параметрический подход, направленный на выделение и оценку выраженности различных личностных черт.

Наиболее изученным является пограничное личностное расстрой­ство. Продвижение в его изучении сопровождается явным прогрессом в лечении этого расстройства, до последнего времени считавшегося малоперспективным. Одним из наиболее доказанных эмпирических фактов является важная роль детской психической травмы в возник­новении личностной патологии.