Знание соединительнотканных образований – фасций, закономерностей их строения имеет большое прикладное значение, так как позволяет определять места возможного скопления гноя, крови, распространения анестетиков при проведении местной анестезии, способы ампутации конечностей, методы операций на сосудах, коже и клетчатке.
История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Николая Ивановича Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографо-анатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенных им в три закона:
1) все магистральные сосуды и нервы имеют соединительнотканные влагалища, образованные фасциями мышц, расположенными возле сосуда.
Первый закон констатирует, что все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. Сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И. Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра – задней стенкой портняжной мышцы и т. д.
2) на поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форм трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
Второй закон – стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.
Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, вершина влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.
Практическое значение этих законов:
- Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать на операции при обнажении сосудов по их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
- Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.
- При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
Продолжая развивать основы топографической анатомии, заложенные Н.И. Пироговым, академик В.Н. Шевкуненко дал подробный анализ эмбриологических аспектов строения фасций и клетчаточных пространств. В.Ф.Войно-Ясенецкий изучал пути распространения гнойно-воспалительных заболеваний в глубоких клетчаточных пространствах лица. С целью анатомического обоснования метода футлярной местной анестезии изучением фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств занимался хирург академик А.В.Вишневский. Исследованием фасций, фасциальных футляров, клетчаточных пространств, фасциальных узлов занималась кафедра топографической анатомии I-го Московского медицинского института под руководством академика В.В.Кованова.
Жировая клетчатка, фасции, апоневрозы представляют собой различные виды соединительной ткани. Скопление жировой клетчатки ведет к развитию дополнительных листков поверхностной фасции (ягодичная область, нижний отдел брюшной стенки). Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов (апоневроз предплечья). Структура фасций находится в тесной связи с функцией мышц, удерживает их в определенном положении, поддерживает боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что «апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция».
Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела. Под фасциями понимают мягкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды или расположенные в подкожной клетчатке (фасциальный футляр аорты, фасциальные влагалища мышц, поверхностная фасция).
Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития. В соответствии с учением В.Н. Шевкуненко, в зависимости от источника происхождения различаются основные группы фасций: соединительнотканные, мышечные, целомические и параангиальные.
Соединительнотканные фасции могут развиваться за счет уплотнения соединительнотканных оболочек вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц.
Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто-нервных пучков.
Мышечные фасции образуются:
1) за счет перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием силового напряжения в плотные соединительнотканные пластинки-растяжения (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневроз наружной косой мышцы живота и др.); 2) за счет полной или частичной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи).
Развитие фасций целомического происхождения связано с формированием первичной зародышевой полости. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы:
1) фасции первично -целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза и в дальнейшем образующие соединительнотканные оболочки полостей (внутришейная, внутригрудная и внутрибрюшная фасции); 2) фасции вторично -целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции).
Апоневрозы – плотные непрозрачные соединительнотканные пластинки, также ограничивающие анатомические образования, часто являющиеся продолжением мышц (ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз, апоневрозы широких мышц живота и т.д.).
Различают следующие виды элементов мягкого скелета:
1. Фасциальное ложе или фасциальное пространство;
2. Фасциальное влагалище;
3. Клетчаточное пространство;
4. Клетчаточные щели;
5. Фасциальные узлы.
1) Фасциальным ложем называется пространство, ограниченное собственными фасциями и отходящими от них отрогами, заключающее в себя мышцы, сухожилия, сосуды, нервы. В фасциальном ложе различают стенки и содержимое. Отрог собственной фасции, составляющий стенку фасциального ложа и идущий к костям, отделяя одно фасциальное ложе от другого, называется межмышечной перегородкой.
2) Анатомические образования, составляющие содержимое фасциального ложа, могут иметь собственные фасциальные футляры или фасциальные влагалища. Фасциальные влагалища вокруг мышц называются мышечными влагалищами, вокруг сосудов – сосудистыми влагалищами, вокруг сухожилий – сухожильными влагалищами.
3) Фасциальное ложе, содержащее большое количество жировой клетчатки, называется клетчаточным пространством.
4) Часть клетчаточного пространства, заключенного между стенками фасциального ложа и его содержимым или между элементами самого содержимого, называется клетчаточной щелью. В клетчаточном пространстве может быть одна или несколько клетчаточных щелей: мышечно-фасциальная щель, межфасциальные щели, костно-мышечная щель, паравазальные щели, параневральные щели.
5) Под фасциальным узлом (В.В. Кованов, 1968) понимают стык фасций, связанных прямо или косвенно с костью и с расположенными рядом двигательными или другими анатомическими образованиями (сосудами, нервами).
Значение фасциальных узлов:
- опорная роль (стопа; кисть, лицо и др.);
- функция связи различных анатомических образований друг с другом;
- роль в поддержании тонуса фасций;
- проводник гноя от костей в поверхностные слои, в мягкие ткани (при остеомиелите).