ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ
Остановка кровотечений при помощи лигатуры была описана в начале нашей эры Цельсом. Однако, только после открытия в 1628 г. английским ученым У. Гарвеем физиологии кровообращения стали появляться сведения о хирургических методах остановки кровотечений.
Способы остановки кровотечения делятся на временные и окончательные.
К способам временной остановки кровотечения можно отнести: приподнятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки или тугая тампонада раны по Микуличу. Если кровотечение носит артериальный характер, лучше прибегать к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определенным анатомическим образованиям (например, прижатие a. corotis externa к сонному бугорку VI шейного позвонка).
Быстрая утомляемость пальцев и невозможность глубокого прижатия артериальных стволов позволила использовать для временной остановки кровотечения особые аппараты, прототипом которых являлся так называемый турникет, состоящий из тесьмы с пилотом, которым производится прижатие. Однако они отличались своим несовершенством и были быстро вытеснены из практики после предложенного в 1873 г. Эсмархом для временной остановки кровотечения резинового бинта или жгута. Жгут может накладываться на конечность сроком не более чем на 2-2,5 часа.
Для временной остановки кровотечения может быть использован метод наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.
Из окончательных методов остановки кровотечения: следует выделить: механические (кровоостанавливающие зажимы и др.), физические (электрокоагуляция и др.), химические (перекись водорода, восковая паста для остановки кровотечения из диплоических вен и др.) и биологические (гемостатическая губка, сальник, брыжейка и др.).
Диапазон деятельности современного хирурга в этой области достаточно велик, начиная от простого вмешательства, в виде наложения лигатуры на кровоточащий сосуд, и кончая сложным протезированием крупных кровеносных сосудов.
Возможны два типа операций перевязки артерии:
1) перевязка артерии в ране и 2) перевязка артерии на протяжении.
Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например, перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. carotis ext. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации.
Перевязка артерии на протяжении показана при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При 1) прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при 2) окольном – разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.
Перевязка сосуда в ране для остановки кровотечения впервые была произведена французским хирургом Амбруазом Паре в 1570 году при оказании помощи раненному. Этот прием состоит в том, что кровоточащий сосуд захватывается в ране специальным кровоостанавливающим зажимом вместе с небольшим количеством окружающих тканей. Под кончик зажима проводится лигатура и завязывается узел. Если кровоточащий сосуд не удается взять кровоостанавливающим зажимом, накладывается обкалывающий шов. Для этого, отступя от кровоточащего сосуда на 0,5-1,0 см, кисетным швом прошивают окружающие ткани и завязывают узел. В результате над культей сосуда образуется закрытая полость, состоящая из окружающих тканей. Когда кровяное давление в той полости сравняется, с кровяным давлением в сосуде, кровотечение прекращается образуется тромб.
Перевязку сосуда на протяжении ligatura arteriae в 1785 г. предложил Гунтер.
Показанием для перевязки сосуда на протяжении являются: невозможность перевязать сосуд в ране при сильном размозжении тканей; для профилактики кровотечения при производстве ампутации конечности без наложения жгута; опасность обострения инфекции в результате манипуляций в ране; наличие травматической аневризмы; необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано; при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны при ампутации или резекции особенно кровоточивых органов (ампутация языка). Разрез для доступа к артерии делают параллельно проекционной линии, отступя от последней на 0,5-1,0 см. При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Сосуд выделяют из фасциального ложа иглой Дешана, под него подводят 2 лигатуры и перевязывают артерию, а затем ее пересекают между лигатурами.
В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра производят перевязку a. iliacae ext.). Лигатура накладывается на время операции, а затем снимается.
Иногда, вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Гейденгайну. Обкалывание применяется тогда, когда обычная перевязка ненадежна, вследствие глубины захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры.
Во избежание оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иногда их скручиванием.
Осложнениями перевязки могут быть:
1) кровотечение из дистальной культи сосуда.
2) повреждение одноименной вены концом иглы Дешана.
3) соскальзывание лигатуры с культи сосуда. Поэтому на центральный конец сосуда накладывают обычно 2 лигатуры, дистальную с прошиванием стенки сосуда.
4) Захват одноименного нерва лигатурой может привести к стойким болям, парезу, параличу.
5) Гангрена конечности, вследствие ишемии, наступившей после перевязки артерии.
В оценке возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уровень перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллатерального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. После перевязки магистральной артерии степень ишемии дистальной части конечности определяется наличием анастомозов и развитием коллатералей, способных компенсировать нарушенный кровоток. В первую очередь это зависит от типа строения сосудов у больного: при магистральном типе строения сосудов предшествующих анастомозов обычно мало и угроза развития ишемии конечности велика; при рассыпном типе строения сосудистой системы этих анастомозов много и перевязка магистральной артерии может пройти без тяжелых осложнений.
Опыт перевязок магистральных артерий позволил сделать ряд важных заключений. Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или тяжелым ишемическим синдромом, который получил название «болезнь перевязанного сосуда».
Отечественный хирург В.А. Оппель предложил с целью предотвращения ишемических осложнений при вынужденной перевязке магистральной артерии перевязывать и одноименную вену, чтобы уравновесить приток и отток в конечности и тем самым уменьшить ишемию. Предложение В.А.Оппеля получило название «теории редуцированного кровообращения ».
Великий французский хирург Рене Лериш в начале ХХ века предложил операции десимпатизации сосудов для лечения ишемических заболеваний нижних конечностей при облитерирующем эндартериите, атеросклеротическом поражении магистральных артерий, диабетической ангиопатии. Десимпатизация достигалась либо соскабливанием адвентиции сосудов, либо удалением поясничного симпатического ганглия на стороне перевязанного или пораженного сосуда. Эти операции получили широкое распространение в 30-40 годы. Хирурги искали наиболее оптимальные варианты этих операций: удаляли разные поясничные, грудные симпатические ганглии.
Б.В. Огнев предложил удалять 2-й левый грудной ганглий, т.к. нашел, что левый симпатический ствол иннервирует преимущественно артерии, а правый – вены. Детальное изучение отдаленных последствий этих операций показало, что выключение вазоконстрикторной иннервации, в конце концов, приводит к замещению атрофированных мышц соединительной тканью и развитию склероза в сосудистой стенке.
СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Соединение сосудов, сосудистый шов – восстановление кровотока в сосуде. Все операции на сосудах – шунтирование, пластика, остановка кровотечений, реконструктивные операции – основаны на сосудистом шве.
К сосудистому шву предъявляются следующие требования:
1. Хорошее сопоставление краев сосуда – адаптация слоев сосудистой стенки. Для этого необходимо срезать адвентицию по краю сосуда, так как при пересечении сосуда она вворачивается внутрь уменьшая просвет и ввести новокаин в околососудистую клетчатку – снять спазм сосуда.
2. Наложение сосудистого шва следует производить, стараясь избегать травмирования интимы.
3. Герметичность шва обеспечивает надежный гемостаз.
4. Не допустить сужение просвета в месте наложенного шва, не вызвать турбулентность кровотока. которая приводит к образованию тромба.
5. Шовный материал не должен проходить через интиму сосуда, так как на нитках могут оседать тромбоциты и эритроциты, образующие тромб.
Все способы сосудистого шва делятся на ручной и механический, которые бывают боковыми и циркулярными. Показанием к боковому сосудистому шву является травматическое повреждение не более трети окружности сосуда, а циркулярный применяется при полном перерыве сосуда.
Боковой шов сосуда
После наложения сосудистых зажимов выше и ниже места повреждения и иссечения травмированных краев раны, атравматической иглой накладывают непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки в поперечном направлении.
Для ушивания ран небольшого размера применяются узловые П-образные швы. При обширных дефектах в сосудистой стенке накладывают заплату из аутовены или синтетического материала.
При шве сосудов применяются как рассасывающиеся (биосин, максон, ПДС), так и нерассасывающиеся (полипропилен, корален, гор-текс) материалы. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы.