Лекция 2
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Подключичная область, regio infraclavicularis
Границы: сверху – ключица, снизу – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально – наружный край грудины и латерально – передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из ключичной части плечевого сплетения, pars clavicularis plexus brachialis, и подключичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы.
Подмышечная область, regio axillaris
Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis и latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная – по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, или, если смотреть спереди, m. subscapularis, снизу – m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально – caput longum m. tricipitis brachii и латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Трехстороннее отверстие – foramen trilaterum, находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу – m. latissimus dorsi и m. teres major, снаружи – caput longum m. tricipitis brachii.
На плече различают переднее и заднее фасциальные ложа, разделенные друг от друга латеральной и медиальной межмышечными перегородками, идущими к плечевой кости. В переднем фасциальном доже расположены сгибатели – двуглавая, плечевая и клювовидно-плечевая мышцы. В заднем – разгибатели предплечья – трехглавая мышца. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа – срединный нерв и плечевые артерия и вены лежат в отдельном фасциальном ложе, клетчатка которого переходит в обширную глубокую клетчатку подмышечной впадины. Несколько кнутри от сосудисто-нервного пучка проходит v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis, еще далее кнутри – n. ulnaris, между двуглавой и плечевой проходит n. musculocutantus. Глубокая плечевая артерия и лучевой нерв, находящиеся в заднем фасциальном ложе, проходят через спиральный канал (canalis spiralis seu humero-muscularis), образованный трехглавой мышцей и плечевой костью.
В локтевой ямке на передней поверхности имеются две межмышечные борозды – латеральная, в которой проходит лучевой нерв и возвратная лучевая артерия и медиальная, где находится срединный нерв и плечевая артерия. Оба сосудисто-нервных пучка имеют свои фасциальные влагалища и окружены жировой клетчаткой. Латеральная борозда сообщается с задним фасциальным ложем плеча по ходу лучевого нерва, медиальная с передним фасциальным ложем плеча по ходу срединного нерва и плечевой артерии.
Собственная фасция предплечья и межкостная мембрана прикрепляются к лучевой и локтевой костям, образуют три мышечно-фасциальных ложа: наружное (плечелучевая мышца), переднее (сгибатели) и заднее (разгибатели).
В переднем фасциальном ложе имеется несколько клетчаточных щелей из которых в практическом отношении наибольшее значение имеет клетчатка, расположенная в нижней трети предплечья между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем I пальца с одной стороны и квадратным пронатором и межкостной мембраной – с другой. Эта клетчаточная щель носит имя Пирогова-Парона и сообщается через запястный канал со срединным клетчаточным пространством ладони.
В переднем фасциальном ложе предплечья располагается 4 сосудисто-нервных пучка:
латеральный – в лучевой борозде предплечья – лучевые артерия и вены с поверхностной ветвью лучевого нерва.
медиальный – в локтевой борозде предплечья – локтевые артерия, нерв и вены.
срединный – в срединной борозде предплечья – срединный нерв и сопровождающие артерия и вена.
глубокий – на межкостной перепонке – передние межкостные артерия, вена и нерв.
В заднем фасциальном ложе предплечья мышцы-разгибатели лежат в 2 слоя, между которыми располагается тыльная клетчаточная щель, в которой проходят задняя межкостная артерия, вена, нерв.
Особенности анатомического строения кисти
Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек.
Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяющие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину, предотвращая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом (при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.
В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, от радиального и ульнарного краев его отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные процессы с ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыльную поверхность II-V пальцев и во второй – четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связующим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.
Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга. В поверхностном клетчаточном пространстве проходят поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв.
На ладонной поверхности различают наружное и внутреннее фасциальные ложа.
Внутреннее (медиальное) ложе – hypothenаr – содержит три мышцы пятого пальца и короткий сгибатель кисти. Сюда входят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.
Наружное (латеральное) ложе – thenar содержит четыре мышцы большого пальца. В нем проходит, кроме того, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ветви срединного нерва. Среди мышц тенара в функциональном отношении наиболее важен m. opponens policis, обеспечивающий сопоставление пальцев, т.е. хватательную функцию кисти. Денервация этой мышцы или ее повреждение могут привести к потере трудоспособности до 50-60% по разным специальностям. В связи с этим здесь выделена так называемая «опасная зона» ладони (Канавела), где нельзя делать разрезы. Она ограничена срединной линией ладони и дистальной поперечной складкой запястья. Биссектрисой образовавшегося угла служит проекция ramus opponens n. mediani.
Срединное фасциальное ложе ладони. В нем располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Через запястный канал клетчатка этого фасциального ложа переходит в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Кроме этого поверхностного срединного ладонного клетчаточного пространства, имеется глубокое – под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, которые по ходу ветвей лучевой артерии и по червеобразным мышцам сообщается с тыльным подапоневротическим пространством.
Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалища может предотвратить ги6ель питающих сухожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальцев.