Наиболее частым заболеванием вен, несомненно, является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата с развитием тромбофлебитов и трофических язв. Одной из ведущих причин развития варикозных вен является недостаточность клапанного аппарата коммуникантных (перфорантных) вен. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95% источником легочного эмболизма являются тромбофлебиты нижних конечностей.
Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на 4 группы:
1) консервативные;
2) склерозирующие (инъекционные);
3) хирургические;
4) комбинированные.
Консервативные методы лечения варикозных вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластических чулок и бинтов.
В последние годы новое дыхание приобрело и успешно развивается склерозирующее лечение варикозных вен. Склеротерапия завоевывает широкое применение. Популярность этого метода лечения объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью осуществления в поликлинических условиях, неплохим косметическим эффектом и, с другой стороны – появлением новых надежных специальных склерозирующих веществ типа «Тромбовар» и «Склеровен».
Различают следующие методы склеротерапии:
а) методы биологической коагуляции;
б) методы электрокоагуляции;
в) инъекционно-склерозирующие методы.
Оперативные методы на венах нижних конечностей при варикозном поражении, согласно классификации Р.П.Аскерханова, объединяются в следующие группы:
1. Лигатурные;
2. Методы иссечения;
3. Методы разобщения коммуникантов;
4. Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;
5. Методы клапанообразования и пластики вен;
Цель операций – устранение венозного застоя в нижних конечностях, установление нарушенной трофики тканей, ликвидация сброса венозной крови глубоких вен в поверхностные. В связи с тем, что варикоз вен нижних конечностей развивается у молодых женщин в период беременности, эти операции должны быть не только радикальными, но и достаточно косметичными, не оставлять на коже грубых, обезображивающих рубцов.
Существует много разных операций при варикозном расширении вен нижних конечностей. Все они, однако, возможны при одном условии – сохранности проходимости глубоких вен, что определяется пробой Тренделенбурга или маршевой робой.
Методы иссечения вен применяются в клинической практике с конца прошлого столетия. Классическим вмешательством данной группы может служить операция Маделунга, предложенная в 1884 году.
Венэктомия – операция по Маделунгу – иссечение расширенных вен бедра и голени из продольного разреза по всей длине конечности с перевязкой всех притоков, в том числе и тех, которые связывают поверхностные вены с глубокими. Операция радикальная, но крайне некосметичная, так как на коже остается рубец. Суть ее заключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности.
Техника: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосуда перевязываются. Данная методика не лишена недостатков. После операции в 30-35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационном периоде.
Предупреждение подобных осложнений предусмотрено в модификации Нарата (Narath). Автором предложено делать кожные разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра (над узлами), с их последующей перевязкой и экстирпацией соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении.
К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операцию А.А. Троянова - Тренделенбурга (1890) по устранению сброса из глубоких вен в поверхностные. Она состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра, у места впадения в бедренную и рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему v. saphena magna. Разрез кожи и подкожной клетчатки на 4-5 см ниже пупартовой связки и параллельно ей. Обнажают большую подкожную вену, под ее подводят 2 лигатуры, завязывают и между ними пересекают сосуд в месте перехода в овальную ямку. Из этого же доступа перевязывают и пересекают добавочные вены, несущие кровь в бедренную вену от латеральной и медиальной поверхностей бедра. Операция косметическая, но недостаточно радикальная. Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы наблюдаются в 30% случаев.
Подкожное извлечение вен с помощью зонда по методу Бэбкока большую подкожную вену бедра выделяют у места ее впадения в бедренную вену и в дистальном отделе над медиальным мыщелком (несколько выше коленного сустава). В дистальной ране вену надрезают и вводят стальной эластический зонд с оливой на конце. Зонд можно вводить в варикозную вену и через верхний разрез, в этом случае через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается и пересекается, оливу выводят через нижний разрез в ее стенке, привязывают вену к зонду и извлекают всю вену через верхний разрез из ее сосудистого ложа. При этом отрываются все ее притоки, включая и связи с глубокими венами. Накладывают швы на кожу в местах разрезов. Кровотечение из оторванных вен останавливают наложением давящей повязки и эластичным бинтом. Операция радикальная и дает хороший косметический эффект. Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала.
Методы разобщения коммуникантных вен. Старая операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой только устья v. saphena magna, как и операция Маделунга с лампасными разрезами, через которые удаляют варикозные вены, или операция Бебкока с выдиранием из подкожной клетчатки ствола v. saphena magna с помощью длинного металлического зонда с утолщением на конце оказались малоэффективными.
Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения коммуникантных сосудов большее признание получила операция Линтона (1953). Она предусматривает: субфасциальную перевязку коммуникантных вен; удаление v. saphena magna и у. saphena parva на голени. Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими. Варикозно расширенные вены удаляются, операция заканчивается восстановлением целостности фасциальных листков.
При выраженных трофических нарушениях может быть использована операция R.De Palma (1974), который вместо продольного разреза Линтона, производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам.
Операция Клаппа - Соколова.
Операция показана при рассыпном типе строения v.saphena magna на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках, и нет показаний для полного удаления вены. Принцип операции заключается в чрескожной перевязке вен.
Техника: сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5-1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затем через точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь над веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязывают хирургическим узлом. В зависимости от количества варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовую лонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается.
По Кокетту производят подкожную перевязку расширенных вен с помощью утапливаемых через один прокол кожи лигатур.
Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна, а поэтому применяется главным образом при небольших расширениях вен или в сочетании с другими методами лечения для ликвидации отдельных варикозных узлов, расположенных в стороне от основного разреза.
Таким образом, для оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей предложено много различных способов. Применение того или иного способа зависит от состояния глубоких и коммуникантных вен, степени развития варикоза, возраста и пола больного. При оперативном лечении этой болезни хирург обычно использует комбинацию разных способов, в зависимость от указанных обстоятельств.