Большой процент гнойно-воспалительных заболеваний на кисти и пальцах приходится на флегмоны и панариции.
Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Этот термин встречается в трудах древних греков и арабов, и в переводе с древнегреческого означает «отек», «течь», т.е. «гноетечение».
Существенное значение для развития панариция имеет особенности анатомического строения пальцев и кисти. У взрослых подкожно-жировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством прочных соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально. Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи, с другой – у надкостницы фаланг и ладонного апоневроза, создает определенные трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны от очага параллельно фалангам. Все это объясняет, во-первых, остроту болевого фактора при панарициях у взрослых, почти всегда значительно большую, чем у детей, а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину.
В зависимости от локализации процесса различают кожный, подкожный, сухожильный (гнойные тендовагиниты), костный (остеомиелиты фаланг) и суставной (гнойные артриты) панариций. Кроме того, отдельно выделяют подногтевой и паронихию – воспаление околоногтевого валика, а также комбинированный – «в виде запонки». Пандактилит – воспаление всех тканей пальца.
Обезболивание.
При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к проводниковой анестезии по Оберсту - Лукашевичу.
Техника проводниковой анестезии состоит в следующем: на тыльно-боковой поверхности основания пальца делают два укола и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности: затем на основании пальца накладывают резиновый жгутик (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза.
При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по «рабочей» (ладонной), а только по боковой поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Линейно-боковые разрезы при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг являются наиболее физиологичными. Через парные линейно-боковые разрезы можно проводить сквозное дренирование.
При околоногтевой паронихии делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности.
При кожном панариции операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса.
Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фаланги распространенным является продольный разрез через точку наибольшей болезненности. Применяют также овальный и полуовальный разрезы, с помощью которых удается хорошо обнажить некротический очаг, иссечь его и дренировать.
Показания к овальному разрезу по Клаппу должны быть ограничены, так как после него остаются длительно незаживающие раны, а в дальнейшем формируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца. Овальный разрез как бы делит фалангу пальца во фронтальной плоскости на 2 части: меньшая – ногтевая фаланга с заключенной в ней костью, большая – ладонная мякотная подушечка. В связи с этим лучше применять полуовальные (клюшкообразные) разрезы с двух сторон.
В случае распространения гнойного процесса на весь палец разрез проводят сегментарно по переднебоковым поверхностям средней и основной фаланги через точку наибольшей болезненности (по Клаппу).
Лечение сухожильного панариция (острый гнойный тендовагинит) представляет собой более сложную задачу, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий. Имеется правило, что при тендовагинитах I-V пальцев за воспалительный процесс отвечает вся рука; при тендовагините II-IV пальцев – только пораженный палец. Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи с подкожной клетчаткой, но и вскрытие сухожильного влагалища. При тендовагинитах II, III и IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы в области средней и основной фаланг пальцев. Сухожильные влагалища вскрывают скальпелем на протяжении кожного разреза. На ногтевой фаланге при тендовагинитах разрезов делать не следует, так как там нет синовиального влагалища.
При тендовагинитах I и V пальцев имеется постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращение его в тяжелый септический процесс. Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется делать 2 разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения I пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar).
При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей n. medianus. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в «запретную зону».
Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, производят разрезами по Канавелу, длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. В случаях необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между m. pronator quadratus и m. flexor digitorum profundus.
Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыле кисти постоянно наблюдается отек. При выраженном отеке тыла кисти здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако, если после вскрытия гнойника на пальце и ладони температура тела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотным и кожа над ним краснеет, следует считать, что коллатеральный отек перешел в нагноение.
Дренировать следует в течение 48-72 часов. Преждевременная спайка краев раны препятствует свободному оттоку гноя. Во время операции, расширяя достаточно края полости абсцесса, необходимо досуха очистить полость от гноя, устраняя некротизироваяные ткани, которые еще не подверглись гнойному расплавленною. После очистки полости абсцесса следует внимательно, при помощи пуговчатого зонда ощупать дно ее в направлении к кости, сустава и сухожильного влагалища, чтобы не пропустить возможно уже наступившего осложнения. Костный панариций может быть диагностирован во время операции даже тогда, когда рентгенологические результаты отрицательные.
Первичная ампутация показана при тяжелых суставных панарициях и флегмонах в сухожильном влагалище, а также и при пандактилите, преимущественно у пожилых людей, вторичную ампутацию производят при неуспешном лечении суставных и сухожильных панарициях, а также и когда конечный результат вызывает нарушение функции. При ампутации указательного пальца следует стремиться сохранить как можно большую его часть. Ампутации большого пальца следует избегать во всех случаях, когда это возможно.
После операции необходима иммобилизация. Оптимальная иммобилизация осуществляется лучше всего наложением гипсовой повязки. Она должна охватить руку от проксимальной трети предплечья до кончиков пальцев, причем руке следует придать самое удобное функциональное положение (дорсальная флексия кисти и флексия суставов пальцев – к 30%. Руку следует поместить высоко на уровне плеча на здоровой стороне. Иммобилизацию ни в коем случае не следует проводить дольше, чем необходимо, может наступить анкилоз суставов пальца.
Панариций может перейти в хроническую форму, если: дренаж был неэффективным; в ране остались инородные тела, костные секвестры; наблюдается некроз кожи; имеются предрасполагающие моменты общего характера (нарушения кровообращения, сахарный диабет).