Лечение преимущественно хирургическое.
Внутрипеченочный холестаз обычно проявляется зудом кожи и желтухой, а при лабораторном исследовании отмечаются конъюгированная гипербилирубинемия с билирубинурией, повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы при нормальных или субнормальных показателях трансаминаз. Сывороточные желчные кислоты достигают очень высокого уровня до появления клинических симптомов или подъема активности щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки крови.
Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии; у некоторых женщин он возникает во время беременности.
Xронический холестаз развивается при таких заболеваниях, как первичный билиарный цирроз печени, вторичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, при новообразованиях печени и приеме некоторых медикаментозных препаратов. Окончательный диагноз ставится при биопсии печени.
Лечение проводится витаминами группы В, аскорбиновой и фолиевой кислотами, кортикостероидами и урсодезоксихолевой кислотой, в ряде случаев показана трансплантация печени.
Печеночные желтухи могут наблюдаться при острых вирусных гепатитах, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). В диагностике токсических гепатитов играют роль сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезных препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина и др.), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль и др.), профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), отсутствие проявлений инфекционного процесса. При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследование содержания в крови его маркеров. Биохимические лабораторные тесты занимают большое место в диагностике печеночных желтух. Они не являются строго специфичными и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно судить о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также сделать вывод о его тяжести.
Лечение осуществляется диетой, приемом витаминов и гепатопротекторов, а при необходимости - противовирусными и иммунокорригирующими средствами.
Высокие концентрации билирубина в крови вызывают поражения центральной нервной системы, очаги некроза в паренхиматозных органах, подавление клеточного иммунного ответа, развитие анемии вследствие гемолиза эритроцитов. Считается, что билирубин угнетает процессы окислительного фосфорилирования, снижает потребление кислорода, обладает фотосенсибилизирующим эффектом. Являясь метаболитом протопорфирина - одного из наиболее активных эндогенных фотосенсибилизаторов, билирубин способен, используя квантовую энергию света, переводить химически инертный молекулярный кислород в чрезвычайно активную синглетную форму. Синглетный кислород разрушает любые биологические структуры, так как окисляет липиды мембран, некоторые аминокислоты белков и нуклеиновых кислот. В результате переокисления липидов мембран и отщепления гликопротеинов и высокомолекулярных пептидов возникает гемолиз эритроцитов. Наряду с синглетным кислородом при фотохимических процессах образуются свободные радикалы - гидроксилрадикал и супероксид, также оказывающие цитотоксическое действие. В цепные реакции свободнорадикального окисления вовлекаются липиды мембран и плазмы крови. Образующиеся перекиси липидов вызывают ряд метаболических расстройств: ингибируют связанную с поверхностью эндотелия липопротеинлипазу, повышают сосудистую проницаемость, стимулируют синтез тромбоксана. С этих позиций становится понятной необходимость для пациентов с желтухой избегать гиперинсоляций и включать в комплекс медикаментозной терапии препараты антиоксидантного действия (токоферол, цистамин, ионол и др.).
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА (ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОСТРАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ) - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Выделяются два основных вида печеночной комы: печеночно-клеточная (собственно печеночная, “эндогенная”), возникающая на фоне массивного некроза паренхимы печени, и портокавальная (шунтовая, портосистемная, “экзогенная”), обусловленная наличием портокавальных анастомозов. Нередко наблюдается смешанная форма комы, развитие которой связано с действием обеих названных причин.
Распространенность. Около 3 % случаев обращения в отделения интенсивной терапии городских больниц составляет печеночная кома.
Этиология. Самыми частыми причинами печеночноклеточной комы являются острый вирусный гепатит с массивным печеночным некрозом, тяжелый острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит (отравление бледной поганкой, четыреххлористым углеродом, фосфором и др.). Развитие комы может наблюдаться при острых расстройствах кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены, ошибочная перевязка печеночной артерии во время операции) и острой жировой печени беременных. Основная причина портокавальной комы - цирроз печени. Другие, более редкие, причины -тромбоз воротной вены, шистосомозы и прочие заболевания, ведущие к развитию портокавальных анастомозов.
Патогенез. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам и в некоторых случаях - к возникновению органических изменений.
Аммиак образуется в толстом и отчасти тонком кишечнике микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании некоторых белков. Полный метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому в норме в системной крови определяются лишь следовые количества аммиака. Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена развитием портокавальных анастомозов и нарушением способности печеночных клеток синтезировать мочевину.
Гипераммониемия при циррозе печени вызывает усиленный катаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин). Интенсивный метаболизм их в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина и триптофана). Избыток их приводит к синтезу ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин, серотонин), которые прерывают передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах и в ЦНС и приводят к развитию энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных анастомозов, неспособность к обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов и чрезвычайно высокая чувствительность ЦНС больных к токсическим и стрессовым воздействиям. Важное место в патогенезе массивного некроза печени и развитии на его фоне печеночной комы принадлежит процессам перекисного окисления липидов, ведущим к повышению проницаемости клеточных мембран, освобождению протеолитических ферментов, накоплению продуктов аутолизаи других церебротоксических ядов. Большое значение в возникновении и прогрессировании некротического процесса в печени имеет расстройство кровообращения и микроциркуляции, а также тесно связанные с ними циркуляторная гипоксия и внутрисосудистая гиперкоагуляция. Существенными факторами, влияющими на функциональное состояние ЦНС при печеночной коме, являются также гипогликемия, расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена, гемодинамические расстройства, гипоксемия (гипоксия), почечная недостаточность.
Клиническая картина. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным (редко), острым и подострым (наиболее часто).
При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания отмечаются признаки поражения ЦНС, гипертермический синдром. Желтушный и геморрагический синдромы появляются на фоне коматозного состояния. При остром развитии комы наблюдаются быстрое ухудшение состояния больного, гипертермический синдром, выраженные симптомы интоксикации, желтушный и геморрагический синдромы. Коматозное состояние чаще всего развивается на 4-6-й день желтушного периода. При подостром развитии печеночной комы отмечаются постепенно нарастающая слабость, адинамия, прогрессирующее усиление интоксикации. Желтушный синдром характеризуется волнообразным течением. Состояние пациента то ухудшается, то улучшается. Сонливость сменяется бессонницей. Довольно часто наблюдаются отечно-геморрагический синдром, диспептические явления. Кома обычно развивается на 3-4-й неделе заболевания.
В зависимости от степени выраженности нервно-психических нарушений выделяются три стадии развития комы: прекома (продрома), угрожающая кома и собственно кома.
Прекома. Печеночная кома обычно начинается постепенно и незаметно. Больные становятся беспокойными, эмоционально лабильными. Отмечаются чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия. Иногда наблюдается немотивированное поведение. Сухожильные рефлексы повышены, характерна высокая судорожная готовность. Часто отмечаются нистагм, судорожные подергивания отдельных мышц лица и конечностей. Выявляется замедление мышления (замедленные ответы на простые вопросы), ухудшается ориентация. Наблюдаются расстройства сна, в ряде случаев - затруднение речи (“неповоротливость” языка), “хлопающий” тремор.
Угрожающая кома. Спутанность сознания становится более выраженной. Наблюдаются дезориентация во времени, пространстве, дезориентация личности. Приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Постоянным симптомом является “хлопающий” тремор (быстрые, хаотичные движения выпрямленных пальцев и кистей). Могут наблюдаться подергивания и других мышечных групп. Отмечаются выраженные нарушения координации движений. Без лечения стадия угрожающей печеночной комы может длиться от нескольких часов до нескольких дней.
Кома характеризуется отсутствием сознания. Состояние больного напоминает глубокий спокойный сон. Отсутствует реакция на любые (в том числе болевые) раздражения. Нередко отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, анемия, различные изменения сухожильных рефлексов - от их полного отсутствия до гиперрефлексии. В терминальный период уменьшается и исчезает мышечная ригидность,наблюдаются подергивания мышц и судорожные приступы, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, наступает паралич сфинктеров. У больного останавливается дыхание. ЭЭГ в этой стадии становится плоской (приближается к изолинии).
Помимо нервно-психических изменений печеночная кома характеризуется другими симптомами и синдромами. К ним относятся печеночный запах, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана, желтуха, геморрагический диатез и иные проявления.
При исследовании крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; значительное увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина; уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, часто - калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы - падает (билирубин - ферментная диссоциация). Чаще наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, но при циррозах печени нередко обнаруживается метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.
Диагностика. Учитываются наличие заболеваний, осложнением которых может быть кома (вирусный гепатит, цирроз печени и др.), а также действие различных провоцирующих факторов. К их числу относятся: желудочно-кишечные кровотечения, нерациональное применение седативных, снотворных, диуретических средств, обильная рвота или понос, эвакуация асцитической жидкости, перегрузка белковой пищей, прием алкоголя. Тревожными симптомами являются: нарастание желтухи, нарушение сна, печеночный запах, геморрагический синдром, уменьшение размеров печени. Выявляются нарушения психической деятельности.
Дифференциальный диагноз проводится с нарушениями мозгового кровообращения, с молниеносными формами острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом и острой жировой печенью беременных. При нарушениях мозгового кровообращения обнаруживаются симптомы очагового поражения ЦНС. При фульминантном гепатите гипоальбуминемия и гипопротеинемия сочетаются с нерезкой гипергаммаглобулинемией, печень имеет мягкую или тестоватую консистенцию; отечно-асцитический синдром, наблюдающийся у 25 % больных, протекает без варикозного расширения вен пищевода. Острая жировая печень беременных развивается у здоровых ранее женщин на 33-37-й неделе первой беременности. Характерно острое начало, часто - с головной боли, боли в животе, анорексии, тошноты и нередко кровавой рвоты вследствие острого эрозивного эзофагогастрита. Затем быстро развивается фульминантная печеночная недостаточность с желтухой, умеренной гипераминотрасфераземией, судорогами, лихорадкой, уменьшением печени и комой. Летальность достигает 80 %.
Лечение печеночной комы целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии, систематически контролируя гемодинамические параметры, массу и температуру тела, диурез, показатели водно-электролитного, кислотно-основного состояния, коагулограммы, уровень сахара, азотистых соединений крови, биохимических проб печени. Необходимы непрерывное наблюдение, ежедневное обтирание кожи, обработка полости рта раствором борной кислоты, частая смена белья и постельных принадлежностей, катетеризация мочевого пузыря при его переполнении и задержке мочеиспускания, поворачивание больного, регулярное проветривание палаты, систематические ингаляции увлажненного кислорода.
Для устранения аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии производятся высокие очистительные клизмы с кипяченой водой 1-2 раза в сутки и применяются средства, подавляющие аммониогенную кишечную флору, - нерезорбируемые антибиотики и синтетический дисахарид лактулоза. Из антибиотиков эффективен неомицина сульфат,5 г через каждые 6 ч через назогастральную трубку или в клизме. Можно применять мономицин или канамицин в той же дозе. Лактулоза (порталак, дюфалак) не токсична, почти не резорбируется в кишечнике, оказывает послабляющее и закисляющее кишечную среду действие (рН стула снижается с 7 до 5). Она гидролизуется в кишечнике анаэробными бактериями в молочную кислоту и другие органические кислоты, оказывающие осмотический слабительный эффект и тормозящие катаболизм аминокислот бактериями в толстой кишке. 50 % сироп лактулозы принимают перорально в суточной дозе 60-150 мл, в 3-4 приема после еды. Лучшее действие оказывает применение лактулозы в сочетании с уменьшенной вдвое дозой антибиотика. При коме лактулоза вводится через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через каждые 3 ч. Послабляющим и ацидифицирующим средством является также сорбитол.
Больным в состоянии комы показано внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (калия хлорид, кальция глюконат, панангин, аспаркам), которые дозируются в зависимости от показаний водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию, чреватую необратимым поражением головного мозга. Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, количество вводимой жидкости - не более 2-3 л из-за опасности отека легких и нарастания асцита; оно должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (приблизительный объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом и потом). При дефиците факторов свертывания крови вводятся свежезамороженная плазма, 200-400 мл/сут; 3-4 г фибриногена и раствор витамина К по 20-30 мг.
Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяются глутаминовая кислота, L-apгинин, орницетил, вводятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - липоевая кислота, эссенциале. Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г а-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных введений, или во флаконах по 2 г для внутримышечных инъекций. Показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией. Доза - 15-25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2-6 г/сут внутримышечно.
При злокачественной гипертермии на фоне инфузионной терапии и методов физического охлаждения назначаются анальгин, антигистаминные препараты, ганглиоблокаторы.
Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных препаратов, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС-синдрома применяется гепарин под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения и микроциркуляции в печени и других тканях при печеночной коме может быть достигнуто путем введения дроперидола, эуфиллина, а также дезагрегантов (дипиридамола, компламина, трентала). Для торможения выраженных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, контрикал, гордокс.
С целью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, дозированное введение в желудок кислородной пены, гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм. в течение 1-2 ч. При лечении печеночной комы применяются также гемодиализ, гемосорбция, дезинтоксикация с помощью дренирования грудного лимфатического протока (лимфосорбция), асцитосорбция с реинфузией детоксицированной асцитической жидкости. После выведения больного из комы назначаются обильное питье, диета, богатая углеводами, с резким ограничением белка и жира.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - сочетанное поражение паренхимы и стромы печени с дезорганизацией ее дольково-сосудистой архитектоники, клинически проявляющееся портальной гипертензией, печеночно-клеточными и мезенхимально-воспалительными нарушениями.
Этиология и патогенез. Заболевание полиэтиологическое. В его развитии имеют значение вирусный гепатит (В, С, D), хроническая интоксикация алкоголем, длительный прием некоторых лекарственных средств (метилдофа, метотрексат, изониазид, пропилтиоурацил, хлорпромазин и др.), обтурация желчных путей (конкременты, стриктуры, опухоли внепеченочных желчных ходов), нарушения кровообращения (пороки сердца, слипчивый перикардит, синдром Бадда-Киари), наследственные болезни (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит а,-антитрипсина, тирозиноз, галактоземия, болезнь накопления гликогена), неизвестные факторы. Прогрессирование патологического процесса в печени связывается с длительным воздействием патогенного фактора и общими иммунопатологическими сдвигами.
Классификация. Наибольшее распространение получила классификация циррозов печени, принятая в,1974 г. Международной ассоциацией гепатологов в Мексике. В основу ее положен этиологический принцип, хотя и признается важность морфологических, клинических и функциональных критериев. Мексиканская классификация учитывает морфологию, этиологию, степень активности, степень компенсации и течение заболевания.
По морфологии в зависимости от вида поверхности органа различаются: неполный септальный, мелкоузловой, смешанный (мелко-, крупноузловой) и крупноузловой цирроз печени. При неполном септальном циррозе (начальной стадии узловой перестройки паренхимы) регенераторные узлы не выражены, но видны фиброзные септы, рассекающие паренхиму. Для мелкоузлового цирроза характерны узлы примерно одинакового размера (диаметром до 3 мм), окруженные фиброзными септами толщиной до 2 мм. Узлы строятся обычно на территории одной дольки (монолобулярный цирроз). При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового цирроза. Размеры узлов при крупноузловом циррозе варьируют и достигают 5 мм в диаметре, узлы разделены широкими фиброзными прослойками, захватывающими портальные тракты и печеночные вены. Узлы-регенераты расположены на территории нескольких долек (мультилобулярный цирроз). Морфологический тип цирроза может изменяться по мере дальнейшего прогрессирования заболевания от септального к крупноузловому.
Клиническая картина. Подразделение цирроза печени по морфологии для клинициста существенного значения не имеет. Гораздо большую роль играет распределение по этиологическому принципу, согласно которому различаются: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный, застойный, обменно-алиментарный цирроз и цирроз неясной этиологии (криптогенный).
Вирусный цирроз печени развивается после перенесенного вирусного гепатита, чаще бывает крупноузловой. В половине случаев он формируется из массивного некроза печени в процессе постнекротической регенерации в относительно ранние сроки (до 6 мес) - ранняя форма; в других случаях возникает спустя годы от начала заболевания, т. е. проходит стадию хронического гепатита, - поздняя форма цирроза печени.
Ранняя форма вирусного цирроза печени (острый вирусный цирроз, подострая атрофия печени) рассматривается как непосредственный исход острого вирусного гепатита (тип В, С, D) с непрерывно активным течением. Эта форма у одних больных протекает с выраженным синдромом цитолиза, у других - с синдромом холестаза. Непрерывно активная форма с цитолитическим синдромом нередко напоминает клиническую картину затяжного гепатита с явлениями подострой дистрофии печени и наступлением легального исхода спустя 3-4 мес от начала болезни. В ряде случаев клиника острой фазы принимает непрерывно рецидивирующее течение с кратковременными ремиссиями и неполной нормализацией функциональных проб печени. Иногда наблюдается отечно-асцитический синдром с возможностью его обратного развития в период клинической ремиссии. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиэктазии длительное время отсутствуют. Увеличенные размеры печени сочетаются со спленомегалией, нередко селезенка по своим размерам “обгоняет” печень.
Поздняя форма вирусного цирроза печени (медленно прогрессирующий цирроз) развивается вследствие повторных рецидивов хронического гепатита, разделенных ремиссиями неактивного состояния, или латентно и проявляется после длительного периода полного благополучия. У больных снижается или отсутствует аппетит, появляются болевые ощущения в верхнем отделе живота, метеоризм, расстройство стула, головные боли, головокружение, боли в костях, мышцах, суставах, носовые кровотечения. Отмечаются снижение массы тела, мышечная гипотония и гипотрофия, сухость кожи, увеличение печени примерно у 90 % больных, уменьшение - у 10 %, спленомегалия, иктеричность кожи и склер, сосудистые “звездочки” и ладонная эритема, портальная гипертензия (расширенные вены пищевода, асцит и видимая венозная сеть на передней брюшной стенке), различные нервно-психические нарушения, быстрое развитие печеночной недостаточности.
Алкогольным циррозом печени страдает около 10 % больных хроническим алкоголизмом. В ранних стадиях данный цирроз мелкоузловой, в более поздних трансформируется в смешанный. Клиника алкогольного цирроза напоминает картину терминальных стадий других, заболеваний печени. Характерны гепатомегалия с желтухой или без нее, спленомегалия, портальная гипертензия с расширенными венами пищевода, асцитом, анорексия. Наблюдаются признаки хронического алкоголизма, не связанные с поражением печени, - контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия, атрофия яичек, импотенция, миопатия (слабость, мышечные атрофии, боли при пальпации мышц), ладонная эритема, сосудистые “звездочки”, дрожание рук, век, языка, нарушения сна, полиневропатический синдром, психические расстройства, боли в области проекции поджелудочной железы, выпадение волос, одутловатое лицо с набухшими веками и покрасневшей кожей, с “носом пьяницы” и мелкими телеангиэкгазиями.
Лекарственный цирроз печени возникает довольно редко после гепатита, связанного с длительным приемом метотрексата, допегита, производных изониазида, ингибиторов моноаминоксидазы и др.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительной обструкции крупных желчных ходов. При этом вначале.появляется портальный фиброз, в последующем образуются септы, а затем - полная картина цирроза. Для него характерны болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, желтуха различной степени, зуд кожи, спленомегалия, ксантомы, стеаторея, кровотечения их варикозно расширенных вен. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов. Появляются сосудистые “звездочки”, ладонная эритема, боли в костях, остеопороз. В крови - стойкая билирубинемия, повышенный уровень холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы.
Врожденный (наследственный) цирроз печени связан с энзимопатиями и может развиться при дефиците антитрипсина, связан с дефицитом глюкозилтрансферазы, необходимой для секреции а,-антитрипсина из печени в кровоток, последний ингибирует плазменные ферменты: плазмин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин. Характерно сочетание цирроза печени с эмфиземой легких, хроническим панкреатитом, гломерулонефритом, РА, ССД, анкилозирующим спондилоартритом. Болезнь Вильсона обусловлена уменьшением синтеза церулоплазмина и экскреции меди с желчью. При этом увеличиваются уровень свободной меди (ионизированной или связанной с альбумином) и содержание ее в тканях печени и мозга. Частота 1:250 000. Для клиники типична триада симптомов: поражение мозга (крупноамплитудный тремор головы, конечностей, переходящий в трясение при движении, гиперкинезы); крупноузловой цирроз печени (гепатомегалия, желтуха, лихорадка, портальная гипертензия, печеночная недостаточность с возможным летальным исходом); нарушение обмена меди(гипоцерулоплазминемия, гиперкупремия, высокий уровень меди в биоптатах, кольца КайзераФлейшера - полоска шириной 1-3 мм цвета “старой бронзы” по периферии роговицы - отложение меди). Лечится D-пеницилламином (купренилом), унитиолом, путем ограничения меди в пище. Гемохроматоз обусловлен неполноценностью слизистой оболочки тонкой кишки, приводящей к увеличению всасывания железа, отложению его в паренхиматозных органах. Заболевание ассоциировано с HLA А 3и В14. В клинической картине наряду с проявлениями цирроза печени наблюдаются выраженная пигментация кожи, сахарный диабет, миокардиодистрофия, артропатия, эндокринопатия и высокое содержание железа в сыворотке крови. Часто гемохроматоз осложняется карциномой печени. Лечение состоит в кровопусканиях, применении десферала, исключении продуктов, богатых железом (шоколад, какао, яйца, шпинат, сухофрукты, грибы, соя, фасоль, овсяная крупа, дрожжи, виноградные вина).
Застойный цирроз печени, как правило септальный, развивается при длительной сердечной недостаточности или заболеваниях печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Клинически печень заметно увеличена, плотная, безболезненная. Желтуха развивается сравнительно редко. Изменяются активность сывороточных трансаминаз, протромбинового времени и концентрация конъюгированного билирубина. Морфологически обнаруживаются застойные изменения и признаки центролобулярного, иногда массивного некроза с переходом в фиброз без нарушения долькового строения. Может развиваться печеночная энцефалопатия с летальным исходом. При успешном лечении сердечной недостаточности значительно улучшаются или нормализуются показатели функциональных тестов печени.
Обменно-алиментарный цирроз развивается при наложении обходного кишечного анастомоза для лечения тучности, при ожирении и иногда при тяжелой форме сахарного диабета. Появляются значительная гипоальбуминемия и гипокальциемия, нарастают стеатоз и холестаз печени, нарушаются показатели функциональных печеночных проб, в последующем возникает печеночная энцефалопатия.
Цирроз неясной этиологии ( криптогенный), включающий криптогенный, первичный билиарный и индийский детский цирроз, диагностируется в тех случаях, когда этиология заболевания не установлена. Первичный билиарный цирроз обычно развивается у женщин в возрасте 35-60 лет, характеризуется аутоиммунными реакциями, направленными против эпителия желчных ходов в результате вирусного, лекарственного или токсического воздействия. В его основе лежит внутрипеченочный холестаз: желтуха, кожный зуд, стеаторея, остеопороз, кровоточивость. Кожа пигментированная, сухая, со следами расчесов; часто отмечаются ксантомы на веках, локтях, ладонях, подошвах, ягодицах; могут наблюдаться сосудистые “звездочки”, “печеночные ладони”. Печень увеличенная, плотная; пальпируется селезенка. Типичны метаболические изменения костей как осложнение длительного холестаза: боли в спине и ребрах, остеопороз, увеличение эпифизов костей, патологические переломы позвоночника. Билиарный цирроз сопровождается стойкой билирубинемией, гиперхолестеринемией, повышением содержания р-глобулинов, р-липопротеидов, высокой активностью щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Показатели печеночно-клеточной недостаточности мало выражены. Серьезные предвестники печеночной недостаточности - анорексия, тошнота, рвота, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия и нарастание степени стеатоза. Течение цирроза определяется активностью патологического процесса и степенью компенсации. В определении активности учитываются клинические и морфологические критерии. На их основании выделяются неактивный и активный цирроз (со слабой, умеренной и высокой степенью активности). Степень компенсации цирроза (компенсированный и декомпенсированный) определяется по наличию или отсутствию портальной гипертензии, геморрагического диатеза, энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности. Морфологическим выражением декомпенсированного цирроза являются резкое повреждение паренхимы, холестаз, сосудистая перестройка. В зависимости от выраженности изменений течение цирроза может быть прогрессирующим, стабильным, регрессирующим. Более выраженную тенденцию к прогрессированию имеет высокоактивный цирроз, протекающий с гипергаммаглобулинемией.