Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС). Термин “нефротический синдром” используется вместо введенных ранее понятий “нефроз” (Muller, 1905) и “липоидный нефроз” (Munk, 1913), под которыми понимали заболевания почек с первичным и преимущественным поражением (дегенеративного характера) почечных канальцев. Сейчас с помощью электронной микроскопии твердо установлено, что при упомянутых заболеваниях первично не изменение в канальцах, а воспаление клубочков (гломерулит), т.е. не нефроз, а нефрит (гломерулонефрит). Термин “липоидный нефроз” сохранил свое значение только в детской нефрологии, где это заболевание встречается в виде первичного, генуинного или идиопатического липоидного нефроза, когда электронная микроскопия позволяет выявить лишь “минимальные изменения” в почечных клубочках с характерным повреждением подоцитов (исчезновение подошвенных отростков - педикул). У взрослых он встречается крайне редко.
Этиология. НС, почти как правило, является вторичным. Наиболее частые причины его - гломерулонефрит, особенно хронический, затем амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), многие хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия), ДБСТ (СКВ, дерматомиозит), узелковый периартериит, септический эндокардит, геморрагический капилляротоксикоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртутью, золотом, свинцом), опухоли почек, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек и ряд других общих и почечных заболеваний.
Патогенез. Наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая концепция патогенеза этого синдрома.
Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции, при этом освобождаются лизосомальные ферменты, повышается проницаемость базальных мембран, нарушаются микроциркуляция в клубочковых капиллярах, процессы фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.
Гистологическая картина почечной ткани отражает изменения, свойственные не только самому НС, но и основному заболеванию, явившемуся причиной его развития (гломерулонефриту, амилоидозу, туберкулезу, СКВ и др.). Наиболее характерным изменением является нарушение структуры подоцитов, базальных мембран клубочковых капилляров, которое может встречаться изолированно или в сочетании.
Клиническая картина. НС встречается в любом возрасте. Клинически, независимо от происхождения, проявляется однотипно. Наиболее характерные признаки: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Из них ведущим считается протеинурия, которая превышает 3-3,5 г/сут и может достигать 5-15 г/сут и больше. Подавляющая часть (80-90 %) экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) НС (липоидным нефрозом) протеинурия обычно высокоселективная. Вторичный НС может сопровождаться как высокоселективной, так и средне- и низкоселективной протеинурией. Полагают, что массивная протеинурия при НС - один из главных (но не единственный) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях до 50-40 и даже до 30-25 г/л. Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, достигающей нередко значительной степени - до 30-20 % и даже 12 %, уменьшением содержания у-глобулинов и резким нарастанием <х2- и р-глобулинов, за исключением НС при амилоидозе, СКВ и некоторых других заболеваниях, где имеет место гипергаммаглобулинемия. Гиперлипидемия связана с увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере - фосфолипидов. Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно-белый (хилезный) цвет. Гиперхолестеринемия может достигать 20-26 ммоль/л и больше. Однако чаще она незначительная (6,8-7,8 ммоль/л) либо умеренная (9,4-10,5 ммоль/л). Отеки, нередко массивные, с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда, анасарки, обычно рыхлые, после надавливания пальцем остаются ямки (углубления) в тканях, резистентны, нередко чрезвычайно устойчивы к мочегонным средствам. При длительном их существовании наступают трофические изменения кожи - сухость, шелушение, повышенная ломкость, трещины (особенно на голенях); из последних сочится отечная жидкость, и они могут служить входными воротами инфекции. Кожа обычно бледная, холодная на ощупь, лицо одутловатое.
Безотечные варианты НС встречаются редко, чаще после успешного лечения мочегонными средствами, глюкокортикостероидными препаратами, гепарином. Помимо массивной протеинурии для этого синдрома характерна цилиндрурия, преимущественно в виде гиалиновых цилиндров. Гематурия нехарактерна, хотя и возможна. В осадке мочи обнаруживаются жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли нейтрального жира. В периферической крови наиболее постоянным признаком является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60-85 мм/ч.
Диагноз. Диагностика НС обычно не представляет больших затруднений. Труднее решить, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, а в ряде случаев приходится прибегать к специальным методам, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почки.
Течение НС может быть рецидивирующим, когда рецидивы сменяются ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет), чаще под влиянием лекарственной терапии; персистирующим (вялым, торпидным), когда, несмотря на активную терапию, ремиссии отсутствуют и спустя 8-10 лет от начала заболевания постепенно развивается ХПН; прогрессирующим (или быстро прогрессирующим), когда сравнительно быстро (в течение 1-3 лет) развивается ХПН (встречается при экстракапиллярном гломерулонефрите).
Осложнения могут обусловливаться присоединением различных инфекций (пневмонии, плеврита, перитонита, фурункулеза, рожистого воспаления и др.), лекарственной непереносимостью, применением медикаментов в больших дозах длительное время (аллергические кожные проявления, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с язвенным кровотечением и перфорацией язвы, лекарственные психозы и др.). Одно из наиболее тяжелых, хотя и редко встречающихся, осложнений НС -нефротический криз. Клинически он характеризуется внезапно развивающимися абдоминальными болями с перитонитоподобными симптомами, повышением температуры и мигрирующими рожеподобными кожными эритемами в области живота, грудной клетки, нередко поверхности бедер. Этому обычно предшествуют потеря аппетита, тошнота, рвота. Вследствие накопления в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина и др.), обладающих сосудорасширяющим действием и значительно повышающих сосудистую и капиллярную проницаемость, происходит усиленная транссудация жидкой части плазмы крови и развивается нарастающая гиповолемия. Объем циркулирующей крови резко уменьшается и может быть ниже 55 % от нормального, что ведет к проявлению гиповолемического (нефротического) шока (коллапса) с резким падением АД. Наблюдаются также лейкоцитоз и лейкоцитурия.
Прогноз зависит от основной болезни, явившейся причиной НС, длительности заболевания, эффективности лекарственной терапии и др. Полное и стойкое выздоровление, так же как и спонтанные ремиссии, наблюдается крайне редко. С течением времени появляются и нарастают признаки нарушения функции почек, гипертензия (иногда злокачественная), развивается ХПН.
Лечение. Больные с НС подлежат госпитализации. Им назначаются постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, препараты кальция и антигистаминные, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные средства). Для лечения НС в связи с его аутоиммунным генезом широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии (см. ОГН и ХГН). При этом стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе (чистом, идиопатическом НС), а также при НС, обусловленном лекарственным поражением почек и СКВ, диффузным гломерулонефритом; противопоказана больным с НС вследствие диабетического гломерулосклероза, опухоли почек, туберкулеза, сифилиса, амилоидоза почек, недостаточно эффективна при НС у больных геморрагическим васкулитом, УП. Цитостатики назначаются в случае противопоказаний к стероидной терапии, при отсутствии эффекта от нее. При тяжелом течении НС, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии, и особенно в случае развития нефротического криза, используются плазмаферез, гемосорбция, пульс-терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками. Помимо этого при нефротическом кризе с целью восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией проводятся внутривенные вливания реополиглюкина, декстранов, гемодеза, белковых растворов (до 600-800 мл/сут), назначаются антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики. В условиях поликлиники длительное время осуществляется поддерживающая терапия патогенетическими средствами. Продолжительность ее и дозы лекарственных препаратов, возможные их сочетания зависят от нозологической формы заболевания, течения НС и других факторов и должны указываться в выписке из истории болезни. Существенное место занимает санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма).
Профилактика состоит в рациональном и настойчивом лечении больных острым и хроническим гломерулонефритом и другими заболеваниями почек, тщательной санации очагов инфекции, проявлении осторожности в назначении лекарственных препаратов, которые могут вызывать аллергические реакции и обладают нефротоксичностью.
ГЕМАТОЛОГИЯ
АГРАНУЛОЦИТОЗ - клинико-гематологический синдром, крайнее проявление нейтропении (снижение числа нейтрофильных гранулоцитов менее 2-109/л), характеризующееся снижением числа лейкоцитов - менее l-109/л или гранулоцитов - менее 0,75-109/л. Предрасположенность к инфекционным осложнениям напрямую зависит от абсолютного числа нейтрофилов. Агранулоцитоз может быть миелотоксическим или иммунным.
Риск инфекционных осложнений
Незначительный риск инфекционных осложнений
Повышенный риск, легкие формы с умеренной лихорадкой можно лечить амбулаторно.
Высокий риск, лечение в стационаре с внутривенным применением антибиотиков широкого спектра действия
Патогенез.
Миелотоксический агранулоцитоз обусловлен угнетением функции клетки - предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки, которое вызывают цитостатические факторы (циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, ионизирующая радиация и др.). Это ведет к уменьшению общего числа клеток в костном мозге, задержке созревания и снижению содержания прежде всего гранулоцитов, затем тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов.
Развитие клинической картины заболевания, гранулоцито- и панцитопении зависит от дозы цитостатического вещества. Агранулоцитоз может быть острым, хроническим и рецидивирующим.
К иммунному агранулоцитозу приводит появление антинейтрофильных аутоантител, чаще всего после приема медикаментов, оказавшихся гаптенами. Гаптеновый агранулоцитоз вызывают амидопирин, бутадиен, анальгин, тубазид, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, индометацин, левамизол, бисептол, антидиабетические сульфаниламидные препараты, метициллин, плазмохин, антитиреоидные и психотропные препараты. Иммунный агранулоцитоз всегда рецидивирует при повторном попадании в организм препарата гаптена. Иммунная нейтропения может быть первым симптомом основного заболевания, такого как миелодиспластический синдром, апластическая анемия, анемия Фанкони, острый лейкоз, системная красная волчанка, синдром Фелти (нейтропения, сопровождающаяся серопозитивным ревматоидным артритом и спленомегалией), а также встречаться в комплексе с гемолитической анемией, аутоимунной тромбоцитопенией. Тяжелый сепсис может вызывать нейтропению, особенно в раннем и старческом возрасте. Нейтропения, возникающая после перенесенных инфекционных (чаще вирусных) заболеваний, может длиться несколько недель и также носит иммунный характер.
Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина агранулоцитоза при иммунной форме развивается остро, при миелотоксической - медленно, проявляясь длительное время лейкопенией, реже - одновременным снижением числа тромбоцитов и ретикулоцитов. При иммунной форме в костном мозге присутствуют ранние предшественники миелопоэза, а в периферической крови - нормальное число моноцитов.
Основные симптомы: лихорадка, слабость, ангина, поражение слизистых оболочек ротовой полости, глотки, кишечника (боли в животе, диспептические явления - синдром некротической энтеропатии), иногда геморрагический диатез (чаще при иммунной форме в результате аутоиммунной тромбоцитопении). Тяжелым осложнением болезни являются острый эпителиальный гепатит и связанная с ним желтуха, увеличение размеров печени и ее болезненность. Вследствие лейкопении нередко возникает пневмония, которая характеризуется скудными физикальными данными и нечетко определяется рентгенологически. Уряда больных развивается сепсис, проявляющийся иногда только повышением температуры тела. Тип инфекции, возникающей при агранулоцитозе, зависит как от степени, так и от продолжительности нейтропении. Нейтропения при длительной цитостатической терапии повышает риск возникновения серьезных бактериальных и грибковых оппортунистических инфекций, а наличие центрального венозного катетера способствует инфицированию коагулазо-негативным стафилококком и другой кожной флорой. У больных длительной хронической иммунной нейтропенией могут развиться повторные язвенный стоматит, гингивит, синусит и перианальные поражения.
Гемограмма характеризуется лейко- и гранулоцитопенией. Количество эритроцитов у большинства больных в норме. Лишь при тяжелом течении болезни и выраженном иммунном или панмиелотоксическом эффекте отмечаются прогрессирование панцитопении и появление геморрагического тромбоцитопенического синдрома. Миелограмма характеризуется снижением количества миелокариоцитов, уменьшением содержания и нарушением созревания гранулоцитов (в основном нейтрофильного ростка при сохранении остальных); уровень властных клеток не увеличен, хотя чаще встречаются ретикулярные и плазматические клетки.
Обследование больного с нейтропенией включает в себя исследование костного мозга в случае, если у больного также присутствуют анемия либо тромбоцитопения, а также выявляются органомегалия и лимфаденопатия. Аспирация костного мозга обычно неинформативна при изолированной нейтропении (> 0,5 • 10Ул), однако при наличии упорной нейтропении, не разрешающейся после устранения обратимых факторов, необходимы цитологическое, гистологическое и цитогенетическое исследование костного мозга, серологическое исследование для исключения коллагенозов и наличия антинейтрофильных антител, а также ВИЧ-статуса.
Прогноз аутоиммунного агранулоцитоза определяется основным заболеванием, а гаптенового и миелотоксического -степенью угнетения гранулоцитопоэза и быстротой терапевтических мероприятий. При агранулоцитарном костном мозге прогноз очень серьезный (апластическая форма агранулоцитоза).
Лечение включает: 1) устранение этиологического повреждающего фактора и срочную госпитализацию больного (лучше в гематологическое отделение); 2) создание асептических условий (изолятор, ультрафиолетовое облучение палат, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, использование бактерицидных материалов для персонала, минимум подкожных и внутримышечных инъекций); 3) антибиотики широкого спектра действия (за исключением тех, которые могли явиться этиологическим фактором агранулоцитоза) в течение не менее 5-7 дн, цепорин (2-3 г/сут), гентамицин (гарамицин), 80 мг/сут, карбенициллин (пиолен), до 30 г/сут внутривенно, нистатин (до 10 млн ЕД/сут); 4) при некротической энтеропатии - голод, парентеральное питание, частые полоскания рта; стерилизацию кишечника неабсорбируемыми антибиотиками: канамицин (2 г), полимиксина М сульфат (до 1 г), ристомицин (1,5 г), нистатин (10-20 млн ЕД/сут); 5) симптоматические средства - строфантин, анальгин (при гипертермии); трансфузии компонентов крови: эритроцитарной массы (при анемии) - 150-120 мл, тромбоцитарной массы (при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме) - по 1-2 дозы 2-3 раза в неделю; при их отсутствии - прямое переливание крови по 400-500 мл 1-2 раза в неделю (лучше родственной или подобранной индивидуально или по HLA-системе); витамины Вb Be, bu, С, фолиевую кислоту, анаболические гормоны, препараты калия; 6) при иммунном агранулоцитозе - в основном глюкокортикоиды в высоких дозах (60-100 мг/сут) до нормализации уровня гранулоцитов с последующей постепенной отменой гормонов, которая обычно начинается при нарастании числа лейкоцитов и появлении миелоидной лейкемоидной реакции: лейкоцитоз, значительный сдвиг влево. При миелотоксическом агранулоцитозе большие дозы глюкокортикоидов не показаны.
Профилактика. В связи с тем что нередко трудно установить, какой медикамент оказался гаптеном или токсическим фактором, не следует назначать больному не только во время болезни, но и в дальнейшем все те препараты, которые он принимал непосредственно перед возникновением агранулоцитоза.
После выписки из стационара больной наблюдается 1-2 раза в год гематологом или терапевтом. Необходима также регулярная тщательная санация ротовой полости стоматологом.
АНЕМИИ (МАЛОКРОВИЕ) - уменьшение в крови общего количества нормального гемоглобина, которое в большинстве случаев характеризуется снижением одновременно уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови.
При острой кровопотере (массивное однократное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы или 1-2-е сутки уровень гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным (сгущение крови и централизация кровообращения вследствие спазма периферических сосудов), хотя признаки малокровия и гипоксии клинически выражены: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, спавшиеся вены, сердцебиение и одышка в покое или при незначительной нагрузке, слабый пульс и падение АД (анемический синдром без лабораторных изменений показателей красной крови).
При железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным, а гемоглобина -значительно сниженным. В то же время клинически анемический синдром будет выражен.
У части женщин во второй половине беременности по гемограмме отмечается уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, хотя клинически анемический синдром не определяется (“физиологическая” анемия беременных).
Классификация анемий основывается на патогенетическом принципе, поскольку анемии всегда вторичны и представляют собой симптомы разных заболеваний.
С учетом этиологических и патогенетических факторов М. П. Кончаловский предложил подразделять анемии на 3 основные группы: 1) анемии вследствие кровопотерь; 2) анемии вследствие нарушения кровообразования; 3) анемии вследствие повышенного кроверазрушения.
С учетом конкретных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития анемического синдрома, выделяются 7 видов анемий: 1) острая постгеморрагическая; 2) железодефицигаые; 3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические); 4) обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные); 5) гемолитические; 6) связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипо- и апластические); 7) полидефицитные, обусловленные сочетанным недостатком различных гемопоэтических факторов и действием ряда патологических механизмов (гемолиза, метаплазии, аутоиммунных конфликтов, кровопотери, сепсиса и др.).
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ОСТРАЯ АНЕМИЯ - малокровие, возникающее вследствие массивной однократной или повторной кровопотери в короткий срок и приводящее к уменьшению в организме содержания гемоглобина, эритроцитов и развитию гипоксического состояния.
Минимальная острая кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, - 500 мл.
Этиология и патогенез. Кровопотеря может быть связана с травмой, хирургическим вмешательством, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеванием крови, печени, легких, внематочной беременностью. Быстрая потеря крови приводит к острой сосудистой недостаточности, вызванной уменьшением объема циркулирующей жидкости (ОЦЖ), и кислородному голоданию.
Клиническая картина острой кровопотери в первый момент складывается из собственно анемических симптомов и симптомов коллапса - обморочного состояния, головокружения, звона в ушах, сухости во рту, жажды, частого сердцебиения, нитевидного пульса, снижения температуры тела, холодного пота, рвоты, цианоза, судорог, снижения АД. Может развиться постгеморрагический шок. После выведения больного из коллапса или шока сохраняются симптомы кислородной недостаточности - слабость, анемия, одышка, тахикардия, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В гемограмме после острой кровопотери - в 1-е сутки анемия умеренная, а уровень гемоглобина и эритроцитов не соответствует анемическому синдрому. На 2-3-й день, даже если кровотечение не повторяется или улучшается общее состояние больного, анемия становится более выраженной. К этому времени или днем позже в периферической крови появляются ретикулоцитоз, нормобластоз, полихроматофилия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз.
Диагноз устанавливается по анамнестическим и объективным данным - факту массивной кровопотери (желудочнокишечное, артериальное кровотечение, внематочная беременность и т. д.) и снижению уровня гемоглобина.
Прогноз зависит от объема и скорости кровопотери. Быстрая кровопотеря (25 % от общего количества крови) может привести к смерти в случае неоказания своевременной лечебной помощи.
Лечение состоит в быстром восстановлении нарушенного ОЦЖ и устранении источника кровотечения (перевязка сосуда, при внутреннем кровотечении - срочное хирургическое вмешательство, борьба с шоком). Целесообразно переливание коллоидных растворов (альбумина, протеина, полиглюкина, желатиноля). При отсутствии этих растворов переливается под контролем гемодинамики и диуреза сначала 10 % (до 1000 мл), а затем 5 % (500 мл) раствор глюкозы со скоростью 0,5 г/кг в час. Потеря эритроцитов восполняется на 1/3, желательно эритроцитарной массой, при ее отсутствии - цельной кровью (только по жизненным показаниям).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ составляет около 80 % всех анемий и обусловлена недостатком железа (сидеропенией) в организме. Причинами железодефицитных анемий являются хронические кровопотери (меноррагии, метроррагии, геморроидальные и носовые кровотечения), заболевания желудочного тракта (гастриты со сниженной секреторной функцией, опухоли толстого кишечника и желудка и др.), беременность, инфекция, алиментарная и врожденная недостаточность железа.
Клиническая картина характеризуется преимущественно двумя синдромами: сидеропеническим - ломкость, искривление, поперечная исчерченность, ложкообразная форма ногтей, волосы секутся, выпадают, кожа сухая, плохо загорает, затруднение при глотании сухой и твердой пищи, запоры, ангулярный стоматит (изъязвления и трещины в углах рта), боль и жжение языка, блестящий, “полированный” язык, извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь, землю) и обоняния, часто зловонный ринит, дистрофические и атрофические процессы в желудке и тонком кишечнике - и анемическим - слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка и сердцебиение, бледность кожных покровов, иногда с алебастровым или зеленоватым оттенком (хлороз), бледность слизистых оболочек, пастозность нижних конечностей, систолический шум разной интенсивности, склонность к гипотензии. В гемограмме - снижение количества Лмоглобина и эритроцитов, хотя у части больных содержание красных клеток может быть в пределах нормы; цветной показатель - 0,5-0,7, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз за счет микроцитов, пойкилоцитоз (появляются анулоциты, шизоциты). Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула - без изменений; иногда - ретикулоцитоз. В миелограмме - расширение эритроидного ростка за счет полихроматофильных и оксифильных нормальных нормобластов (гиперрегенераторный костный мозг), при хроническом течении болезни - преобладание базофильных и полихроматофильных нормобластов (гипорегенераторный костный мозг); снижение количества сидеробластов, отсутствие сидероцитов. Резко снижаются содержание сывороточного железа < 11 мкмоль/л при норме для женщин 11-21,5, мужчин - 14,3-25 мкмоль/л), общая железосвязывающая способность плазмы, повышается уровень свободного трансферрина.
Диагноз устанавливается на основе клинических и лабораторных (сниженный уровень гемоглобина) данных, типичных сидеропенических трофических расстройств, снижения содержания сывороточного железа.
Лечение включает: 1) устранение источника кровопотери и дефицита железа; 2) длительное применение в достаточной дозе одного из препаратов железа (ферроплекс или феррокаль по 1-2 драже 3-4 раза в день, ферро-градумет, ферамид, феррум Лек, тардиферон по 1 табл. 1 раз в день и др.). Препараты железа сочетаются с аскорбиновой кислотой, после 10-45 да такого лечения можно подключить введение витаминов В6 (по 50 мг ежедневно), Вп (по 200 мкг 2 раза в неделю) и фолиевой кислоты (5-10 мг/сут) на 2-3 нед. Лечение следует продолжать до нормализации уровня не только гемоглобина и эритроцитов, но и, главным образом, ферритина и сывороточного железа.
Диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 3 мес (гемоглобин и эритроциты). Рекомендуется диета, богатая железом (говядина, печень, гречневая каша, яблоки и др.).
СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Связана с нарушением синтеза порфиринов, в частности протопорфирина, что ведет к снижению в эритроците количества гемоглобина и накоплению в организме несвязанного железа. Наследование происходит по рецессивному типу, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют чаще мужчины.
Клиническая картина. Жалоб нет или имеются слабость, утомляемость, умеренный анемический синдром. При прогрессировании заболевания, обусловленного гемосидерозом органов, увеличиваются селезенка, печень, поражаются мышца сердца, поджелудочная железа, нарушается функция половых желез. Как следствие гемосидероза развиваются гепатолиенальный синдром, сахарный диабет, недостаточность кровообращения, евнухоидизм. В гемограмме - снижение уровня гемоглобина, в меньшей степени - числа эритроцитов, цветной показатель - 0,4-0,6, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, количество ретикулоцитов и лейкоцитов в норме. В миелограмме - увеличение количества сидеробластов. Уровень сывороточного железа повышен. Количество порфиринов в эритроцитах снижено. При этом нет сидеропенических трофических нарушений.
Лечение. Применяются витамин В6 по 1 мл 5 % раствора 2 раза в день, пиридоксальфосфат - по 2 мг 3 раза в день. Для лечения гемосидероза используется десферал (по 500 мг внутримышечно ежедневно в течение 1 мес, 4-6 курсов в год).
АНЕМИЯ ПРИ СВИНЦОВОМ ОТРАВЛЕНИИ.
Патогенез обусловлен нарушением мембраны эритроцитов вследствие блокады свинцом ферментов, участвующих в синтезе тема.
Клиническая картина. Характеризуется анемическим синдромом без сидеропенических признаков в сочетании с полиневритом и приступообразными болями в животе. В анамнезе - контакт со свинцом. В гемограмме - гипохромная анемия, повышение содержания ретикулоцитов, базофильная пунктация в эритроцитах, высокий уровень сывороточного железа. В моче - высокий уровень порфиринов и дельта-аминолевулиновой кислоты. При введении связывающих комплексов (тетацинкальций, оксатиол и др.) в моче повышается уровень свинца. В миелограмме - повышение количества сидеробластов.
Лечение проводится комплексами (тетацин-кальций, оксатиол), которые связывают в организме и выделяют с мочой свинец.
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ. В результате недостатка витамина Вп и (или) фолиевой кислоты в клетках эритроцитарного ряда нарушается синтез ДНК и РНК, а это в свою очередь приводит к развитию мегалобластного эритропоэза.
Этиология и патогенез. Причиной недостатка витамина Вп и фолиевой кислоты чаще всего является снижение их всасывания вследствие нарушения выработки слизистой оболочкой желудка и кишечника гликопротеина, связывающего поступающий с пищей витамин В. Встречается у людей пожилого возраста в связи с развитием атрофических процессов в желудке, перенесенным энтеритом, гепатитом, часто через 5-8 лет после тотальной гастрэктомии, при инвазии широким лентецом, терминальном илеите, дивертикулезе тонкого кишечника, раке желудка, синдроме Иммерслунда-Грасбека (наследуемое поражение эпителия кишечника, почек, кожи), хроническом алкоголизме. Дефицит фолиевой кислоты, кроме того, наблюдается у части беременных женщин, недоношенных детей, при вскармливании детей козьим молоком, у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, у больных при тропической спру и целиакии, длительном применении фенобарбитала и дифенина.