Осложнения: энцефалопатия, печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.
Диагноз основывается на клинико-биохимических данных. Учитываются результаты радиоизотопного сканирования, лапароскопии и биопсии. Для диагностики портальной гипертензии применяются сплено-, порто- и ангиография.
Прогноз. Цирроз печени может протекать с длительными клиническими ремиссиями. Возможна стабилизация процесса. Сформировавшийся активный цирроз - болезнь неизлечимая, приводящая к смерти вследствие печеночной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений,развития гепатомы, почечной недостаточности, интеркуррентных инфекций и др.
Лечение. Показаны ограничение физической активности, щадящий режим, при активности процесса и декомпенсации -постельный режим, диета в пределах стола № 5 с запрещением алкогольных напитков, острых, пряных блюд и копченостей. При компенсированном циррозе применяются рационы с повышенным содержанием белка; при развитии энцефалопатии количество белка существенно уменьшается; при асците ограничиваются поваренная соль и жидкость; при кровотечении из вен пищевода рекомендуется жидкая холодная пища.
Показаны препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клетках: витамины (В,, В2, В6, В12, В,5, РР, К, Е, A, D), кокарбоксилаза, липоевая, оротовая, аспарагиновая, глутаминовая кислоты, эссенциале, легален, лив-52; энтеральная оксигенотерапия (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ).
Глкжокортикоиды назначаются в активной фазе вирусного и первичного билиарного цирроза. Для снятия кожного зуда применяются холестирамин (по 4 г перед едой), билигнин, антигистаминные средства и кортикостероиды; рекомендуется D-пeницилламин. Интеркуррентные инфекции и сопутствующие воспалительные поражения желчных путей служат основанием к назначению антибиотиков широкого спектра действия, желчегонных средств и периодически - дуоденального зондирования. При асците применяются бессолевая диета, парентерально -альбумин, хлорид калия, назначаются мочегонные средства (фуросемид, этакриновая кислота, верошпирон, триамтерен) и преднизолон (потенцирует действие мочегонных). При кровотечении из вен пищевода рекомендуются покой, холод на область эпигастрия, эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, фибриноген, переливание крови, плазмы, полиглюкина; зонд Блекмора. После проведения мер профилактики и лечения шока необходимы срочная эндоскопия для установления источника кровотечения и попытки остановить его лучом лазера и (или) введением в стенку пищевода склерозирующего раствора (70 мл 1 % раствора этоксисклерола); наложение неотложного портокавального амастомоза.
При возбуждении показаны дикаприо-зин, галоперидол, натрия оксибутират. В неактивной фазе предписываются соблюдение диеты, периодически - витаминотерапия и средства воздействия на метаболизм гепатоцитов, осмотры каждые 3 мес с контролем за билирубином и трансаминазами, при обострении -стационарное лечение. Санаторно-курортное лечение противопоказано.
Профилактика. Осуществляется путем предупреждения и лечения острых и хронических гепатитов, заболеваний желчных путей, борьбы с алкоголизмом, рационального питания. При циррозе необходимо тщательное осуществление мероприятий по предотвращению прогрессирования заболевания и профилактике осложнений.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ХОЛЕЛИТИАЗ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся выпадением желчных камней в желчном пузыре, реже - в желчных протоках. Одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез. В развитии холелитиаза имеют значение наследственные особенности обмена липидов, в частности интенсификация синтеза холестерина с выделением литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи; различные обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); нарушения гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения желчного пузыря; уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе тонкой кишки (терминальный илеит, рефлюкс-илеит, обширная резекция); заброс панкреатического сока и воспалительный процесс в желчевыделительной системе; потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки (уменьшает абсорбцию дезоксихолевой кислоты в кишечнике); застой желчи в результате длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи; малоподвижный образ жизни, запоры; панкреатит, стволовые ваготомии (атония и расширение желчного пузыря); гемолитические анемии (болезнь Минковского - Шоффара, дрепаноцитоз); цирроз печени; растительная диета и диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо; прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств. Ведущую роль в развитии холелитиаза играет снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи, что способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.
Клиническая картина. Желчнокаменная болезнь чаще всего проявляется приступами желчной колики, сменяющейся периодами полного или частичного затухания; встречается латентно протекающая форма. Частота и интенсивность приступов различны. В одних случаях после одного или нескольких приступов клинические симптомы отсутствуют и больные считают себя здоровыми; в других - приступы учащаются, становятся все более тяжелыми и лишь своевременная операция может положить конец такому состоянию. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами. Характерна острая боль в правом подреберье или в подложечной области, часто с иррадиацией в правую лопатку или руку, продолжается она обычно часами, реже - несколько дней. Купируется лишь инъекциями наркотиков, холинолитиков или спазмолитиков. Иногда желчная колика сопровождается рвотой, кратковременной желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря, симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Гаусмана, Харитонова, Ионаша и другие - положительные. Вне приступа живот обычно мягкий, пальпаторно определяемые симптомы выражены слабо или отсутствуют. Наиболее тяжелые формы холелитиаза приводят к возникновению механической желтухи.
Осложнения: обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с развитием желтухи; закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря; перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита; образование.пузырно-кишечного свища; холецистопанкреатит, холангит и вторичный билиарный цирроз печени. Течение и исход заболевания определяются осложнениями.
Диагноз. При типичных приступах желчной колики диагноз не вызывает затруднений. Труднее диагностируется заболевание при нечетких болевых ощущениях или признаках поражения других органов пищеварения. На вероятность наличия холелитиаза могут указывать женский пол, возраст после 40 лет, частые роды, лишний вес, выявление большого количества кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, низкий холатохолестериновый коэффициент. Решающая роль в диагностике принадлежит УЗИ и рентгенологическому методу исследования. Желчный пузырь на эхограмме выглядит как эхонегативное, овальных очертаний пространство; стенки желчного пузыря утолщены, наблюдается их “расслоение”; характерна негомогенность полости, в ней видны ограниченные участки с высоким эхо (камни), позади которых определяется акустическая тень с вершиной, обращенной к камню. Рентгенологический метод исследования позволяет диагностировать камни в желчном пузыре и протоках, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, изменения диаметра протоков (расширение, сужение), отключенный желчный пузырь.
Лечение. Приступ желчной колики может быть купирован введением атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина; предписываются горячая ванна, грелка на область правого подреберья (при отсутствии перитонеальных явлений). Если эти средства не помогают, вводятся наркотики. При лихорадке назначаются антибактериальные средства. Питание должно соответствовать диете № 5, обогащенной солями магния, растительной клетчаткой и витаминами. Для этого используют хлеб из пшеничных отрубей, большое количество овощей (свекла), фруктов, гречневой и овсяной крупы, пшена.
Консервативное лечение проводится с помощью препаратов желчных кислот: хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Для этого выясняют, являются желчные камни ренттенопозитивными или рентгенонегативными (холестериновыми), так как только холестериновые камни диаметром до 2 см подходят для медикаментозного растворения. Трудно рассчитывать на успех лечения, если камни заполняют более 50 % объема желчного пузыря. Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты изготавливаются из желчи крупного рогатого скота. При приеме внутрь они быстро и почти полностью всасываются в подвздошной кишке и таким образом включаются в энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (кишечник, кровь воротной вены, печень, желчный пузырь). Одновременно они затрудняют всасывание холестерина в тонкой кишке, уменьшают его синтез в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают холатохолестериновый коэффициент и снижают литогенность желчи. Полное растворение камней достигается в 50 % случаев, частичное - еще в 30 %. Применяются хенофальк по 1 капсуле утром и урсофальк по 1 капсуле вечером или литофальк по 1 капсуле утром и вечером. Длительность лечения 4-6 мес и более (до года). Побочные действия: тошнота, другие диспептические синдромы, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови. Эти явления быстро прекращаются при кратковременной отмене препаратов. Следует ограничить потребление холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие холекинез и экскрецию холестерина с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные отруби, овощи). Для коррекции высокой литогенности желчи используются желчегонные средства растительного происхождения: бессмертник, пижма, мята, кукурузные рыльца, плоды шиповника и др. в виде настоев (принимаются перед едой).
Все большее применение находит метод экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии с назначением хено- и урсодезоксихолевой кислот за 1-2 нед до и в течение 3 мес после нее.
Хирургическое лечение показано при повторных приступах желчной колики, упорном болевом синдроме, вовлечении в процесс поджелудочной железы. Экстренное хирургическое лечение проводится при симптомах перитонита, деструктивных формах острого холецистита, эмпиеме желчного пузыря, обтурационной желтухе, продолжающейся более 2 нед.
Профилактика. Предупреждение и лечение дискинезий желчевыводящих путей и холециститов, уменьшение застоя желчи (гимнастика, занятия спортом, верховая езда, прогулки, частое дробное питание, применение желчегонных); рациональное питание с ограничением жирной и высококалорийной пищи, особенно при наследственной предрасположенности; достаточное количество в питании растительной клетчатки.
ХОЛЕЦИСТИТ - воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит.
Этиология и патогенез. Острое воспаление желчного пузыря возникает при попадании в желчный пузырь инфекции (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энтерококка и др.) восходящим, гематогенным или лимфогенным путями. Заболеванию способствуют нарушение оттока желчи с повреждением слизистой оболочки пузыря в результате холелитиаза, папиллита, рубцового стеноза, опухоли, нарушения кровообращения при завороте желчного пузыря и перегибе шейки его, забрасывание ферментов поджелудочной железы (ферментативный холецистит), аномалия сосудов и их поражение. Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи являются ущемление камня в шейке пузыря, в пузырном или общем желчном протоке, а также патологические процессы в периампулярной зоне. Морфологически различаются катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит.
Клиническая картина. Внезапно появляются острые, нестерпимые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, реже в подвздошную область и поясницу. Боли облегчают наркотики. Иногда бывает рвота. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено. Определяются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, резко положительные желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепене, Ортнера, Гаусмана, Харитонова и др.). Если есть еще и холедохолитиаз, папиллит, холангит, то наблюдается желтуха. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Общее состояние значительно нарушается. Исчезает аппетит, появляются сухость во рту, жажда, головная боль, лихорадка различного типа, учащенный пульс, снижается АД. Наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, С-реактивный белок, повышенная СОЭ. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения.
Течение и исход. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Заканчивается оно выздоровлением или переходит в хроническую форму, может давать различные осложнения. Течение острого холецистита в основном определяется вирулентностью инфекции и морфологическими изменениями в желчном пузыре. Так, катаральный холецистит при своевременном антибактериальном лечении сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, флегмонозный даже при интенсивной антибактериальной терапии нередко приводит к распространению воспаления на париетальную брюшину, нарастанию симптомов интоксикации и переходу в гангренозный. Течение гангренозного холецистита неуклонно прогрессирует, эффект антибактериальной терапии недостаточен, и довольно быстро развиваются осложнения.
Осложнения: эмпиема, водянка, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, острый панкреатит, сращения между желчным пузырем и другими органами, пузырно-кишечные свищи, восходящий холангит, абсцесс печени и поддиафрагмальный абсцесс.
Диагноз ставится главным образом на основании клинических признаков. О тяжести интоксикации свидетельствуют выраженный лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, повышение уровня сахара в крови, амилазы и других панкреатических ферментов.
Дифференциальный диагноз проводится с не осложненной острым воспалительным процессом желчнокаменной болезнью, аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой.
Лечение осуществляется в хирургическом стационаре под постоянным врачебным наблюдением. Вначале проводится консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, олететрином, сигмамицином, ампициллином, рифампицином, канамицином) парентерально в достаточной дозировке. Назначаются антиспастические и анальгезирующие препараты, дезинтоксикационная терапия, постельный режим, холод на живот (иногда лучше переносится умеренное тепло), голод на сутки. Разрешаются лишь чай, минеральные воды в теплом виде, на следующий день - щадящая диета № 5а.
Показаниями к операции служат подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, тяжелая интоксикация, отсутствие улучшения от. антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и присоединение панкреатита.
Профилактика. Устранение нарушений оттока желчи по общему желчному протоку, предупреждение холелитиаза и своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Хронический бескаменный холецистит - хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, важная патогенетическая фаза холелитиаза.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается чаще условно-патогенной микрофлорой (см. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ). В развитии болезни играют роль сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, дискинетические и застойные явления, изменения физического состава и химических свойств желчи, характер питания.
Клиническая картина во многом совпадает с клинической картиной холелитиаза. При этом, как правило, отсутствуют сильные приступы желчной колики и нет таких осложнений, как при желчнокаменной болезни. Наблюдается длительная ноющая боль чаще в правом подреберье, реже - в подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, ключицу, порой в левое подреберье. Боль усиливается при физической нагрузке, тряске, охлаждении, волнении, после приема жирных и жареных блюд, острых закусок, холодных и газированных напитков, вина и пива. Этим симптомам иногда сопутствуют горечь во рту, субфебрилитет, отрыжка, тошнота, рвота, понос, невротические расстройства. Типичны болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптом Кера и другие желчнопузырные симптомы), зоны кожной гиперестезии.
В зависимости от течения хронического холецистита различаются типичная и атипичная его формы. Типичная форма характеризуется болями в правом подреберье через I -3 ч после приема пищи, особенно жирной, жареной, боли иррадиируют в правое плечо, шею, лопатку; диспептическими явлениями (горечью, металлическим вкусом во рту, отрыжкой, тошнотой, вздутием живота); субфебрильной температурой. Атипичная форма может проявляться рядом вариантов. Кардиальный вариант может сопровождаться транзиторными нарушениями сердечного ритма, изменениями зубца Т, напоминающими коронарную недостаточность, отсутствием эффекта от валидола, хорошей переносимостью физических нагрузок, исчезновением этих явлений после холецистэктомии или целенаправленной консервативной терапии. Артритическому варианту сопутствуют артралгии или клиника инфекционно-аллергического полиартрита. Субфебр ильный вариант характеризуется затяжным субфебрилитетом (37-38 °С около 2 нед), периодическим познабливанием и симптомами интоксикации. Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении и вегетативно-сосудистой дистонии (слабость, недомогание, раздражительность, бессонница, ипохондрия, канцерофобия), проявления интоксикации и правосторонняя цефалгия, или “печеночная мигрень”. Гипо таламический (диэнцефальны и) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, повышением АД, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардии, мышечной слабостью, гипергидрозом.
Диагноз ставится главным образом на основании клинической картины - характерный болевой синдром, болевые точки, зоны кожной гиперестезии. Дуоденальное зондирование выявляет дискинетические расстройства. Мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, повышение уровня перекисей липидов в желчи указывают на воспалительный процесс. Рентгенохолецистография позволяет определить снижение интенсивности тени желчного пузыря (наиболее достоверный признак), аномалии развития пузыря, перихолецистит и перидуоденит, дискинетические расстройства, форму, размеры и положение пузыря, дифференцировать калькулезный и бескаменный холецистит, отключенный желчный пузырь.
Лечение проводится в основном в амбулаторных условиях и в санатории, при затяжном обострении - в гастроэнтерологическом отделении больницы. Диетотерапия - ведущий лечебный фактор. Рекомендуется частое (каждые 4 ч) и дробное питание с ограничением в период обострения жирных, жареных, соленых, копченых блюд и экстрактивных веществ. Дробное питание способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря (через каждые 4 ч во время бодрствования больного). Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы холецистокинетического эффекта не оказывают, и их можно ограничить, за исключением сорбита (ксилита). Весьма важным считается увеличение клетчатки в рационе с 3-кратным ежедневным приемом сырых овощей и фруктов на фоне сбалансированного рациона для предотвращения развития холелитиаза. При обострении рекомендуются антибиотики (ампициллин, тетрациклин, левомицетин и др.), сульфаниламидные (сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и нитрофурановые (фуразолидон, фурагин, фурадонин) препараты в течение 10-15 дн. Применяются желчегонные холеретического (лиобил, дехолин, хологон, аллохол, холензим, никодин, циквалон, оксафенамид) и холецистокинетического (олиметин, холагол, ксилит, сорбит) действия. При болевых ощущениях показаны холинолитики (атропин, метацин, белладонна, платифиллин) и спазмолитики (папаверин, эуфиллин, но-шпа, никошпан и др.).
Заметный эффект дают повторные дуоденальные зондирования и терапевтические тюбажи с ксилитом, сорбитом, карловарской солью и др. Существенную роль в активной терапии играет ЛФК, которой следует заниматься несколько раз в день (глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, движения ног для нагрузки на брюшную мускулатуру). Гимнастика сочетается с аутомассажем кишечника. Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Применяются грелки (лучше электрическая), пуховые подушки, припарки, компрессы, аппликации парафина, озокерита, торфа, песка на область правого подреберья, диатермия, индуктотермия, токи УВЧ, электрофорез сульфата магния, папаверина, токи Бернара, микроволновая терапия и ультразвук. Весьма эффективны курортное лечение (Арзни, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Кемери, Моршин, Миргород, Пятигорск, Саирме, Трускавец), лечение в местных специализированных санаториях (Бобруйск, Крыница, Нарочь), куда направляются больные без четких признаков обострения. Санаторное лечение противопоказано больным с частыми обострениями, сопровождающимися желтухой, холангитом, значительным повышением температуры тела, истощением, увеличением СОЭ (более 30 мм/ч), отключением желчного пузыря, водянкой желчного пузыря. При упорном течении хронического бескаменного холецистита с явлениями перипроцесса, спаек, деформаций, а также при калькулезном холецистите показано хирургическое лечение.
Профилактика. Частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, физкультура. Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции, аллергозов, невротических и обменных нарушений, острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.
ПАНКРЕАТИТ - воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов, преждевременно активированных в панкреатических протоках, на собственную ткань.
Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, подразделяется на острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит и острый панкреонекроз.
Этиология и патогенез. Основную роль в развитии панкреатита играют желчнокаменная болезнь, осложненная холециститом, алкоголь, алиментарные нарушения, химические раздражители, аллергические состояния, операции на органах брюшной полости, длительные воспалительные процессы в других органах брюшной полости, физическая травма. Основу патогенеза составляет самоактивация ферментов внутри поджелудочной железы (в норме они находятся в неактивном состоянии) с последующим перевариванием собственной ткани (аутолиз). Наряду с изменениями в самой железе (отек, кровоизлияния, некрозы), развивающимися в связи с нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, происходит уклонение активных ферментов в кровь и лимфу, в последующем они оказывают повреждающее действие на другие органы. Под влиянием активных панкреатических ферментов активизируется кининовая система, в избытке образуется гистамин, что обусловливает энзимную токсемию и сосудистый коллапс.
Клиническая картина. Болезнь начинается с резких постоянных (порой нарастающих) опоясывающих болей в эпигасгральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. В начале заболевания может возникнуть шок. Вскоре появляются повторная обильная рвота, не облегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения. В ранние сроки живот может быть мягким. В более поздние на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Кожа лица бледно-синюшная, иногда иктеричная. Изредка видны обширные подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Куллена), часто самопроизвольные “синячки”. Отмечаются узелки подкожного жирового некроза, болезненные при пальпации. Часто на коже обнаруживаются красные 'пятнышки (симптом “красных капелек”). Наблюдаются выраженная болезненность в области проекции поджелудочной железы, вздутие живота, особенно в верхней его половине, выраженная кожная болевая чувствительность. Могут отмечаться выпот в брюшную полость, нередко - геморрагический экссудативный плеврит, пневмония, нефрит, перикардит, тахикардия, гипотензия, изменения ЭКГ. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови, гипокальциемия и гипохлоремия.
Диагноз основывается на анамнестических данных, клинической картине, результатах лабораторного исследования: повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче.
Дифференциальный диагноз проводится с кишечной непроходимостью, острым холециститом, тромбозоммезентериальных артерий, аппендицитом, грыжей пищеводного отверстия, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), острым гастритом, почечной коликой.
Прогноз серьезный. Смертность увеличивается с возрастом, зависит от формы панкреатита (большая - при панкреонекрозе, меньшая - при отечной форме), сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза и проведения терапии.
Лечение. Показан голод в течение 2-3 дн, в последующем - питание со значительным снижением калорийности, исключением жира, поваренной соли, экстрактивных веществ; механически и химически щадящее. Прием пищи - 4-6 раз в сутки. Назначаются постельный режим в условиях хирургического стационара, холод на живот, для снятия боли - промедол, атропин, папаверин, платифиллин. Вводится большое количество жидкости (3-5 л) с электролитами, проводится борьба с шоком, инфекцией и другими осложнениями. Применяются ингибиторы панкреатических ферментов (трасилол, контрикал, пантрипин и др.). Хирургическое лечение показано при нарастающих явлениях перитонита, остроразвивающихся кистах или абсцессах, а также при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии.
Профилактика. Следует помнить, что однообршнос питание, перегрузка жирами, острыми приправами, злоупотребление алкогольными напитками способствуют возникнетению панкреатита. Важны своевременное распознавание и лечение болезней желчевыводящей системы, желудка и кишечника.
Хронический панкреатит - прогрессирующая болезнь, характеризующаяся чередованием обострений и ремиссий, обусловленных самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы.
Этиология и патогенез. К хроническому панкреатиту приводят острый панкреатит, хронический алкоголизм, заболевания желчевыводящих путей, особенно калькулезный холецистит, обильная жирная мясная пища, хронические болезни желудка и кишечника, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, наследственная предрасположенность (лица с I группой крови, анатомические дефекты поджелудочной железы, гипераминоацидурия). В основе патогенеза лежат дегенерация, склероз и редукция экзокринной паренхимы, изменение протоков и в последующем кальцификация поджелудочной железы. Некальцифицирующий хронический панкреатит является ранней стадией кальцифицируюшего.
Клиническая картина. Среди общих симптомов выделяются: болевой синдром (под ложечкой с иррадиацией в спину, в левой половине живота), потеря в массе (от страха появления боли после приема пищи, позже - от диабета и панкреатической недостаточности) и диспептические явления (поносы, чередующиеся с запорами, массивный панкреатический стул). По клиническому течению различаются 4 основные формы хронического панкреатита.
Латентная, или безболевая, форма может длительно протекать без клинических признаков. Часто бывает у лиц с хроническим алкоголизмом, при болезнях желчевыводящих путей, желудка, кишечника. После погрешностей в диете появляются тошнота, тяжесть в подложечной области, метеоризм, мазеобразный, плохо смывающийся стул. Отмечаются падение массы тела при сохраненном аппетите, трофические расстройства кожи и слизистых оболочек, гипергликемия и другие нарушения углеводного обмена. В зависимости от клинических проявлений различаются: хронический панкреатит с преимущественным нарушением внешней секреции и с преимущественным нарушением внутренней секреции.
Болевая форма, или хронический панкреатит с постоянной болью (около 20 % случаев), характеризуется болью в подложечной области, в левом подреберье, продолжающейся месяцами, нередко боль бывает опоясывающей. Отмечаются потеря аппетита, массы тела, неустойчивый стул, метеоризм, сахарный диабет.
Хронический рецидивирующий панкреатит встречается в 60 % случаев, характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий. В периоде обострений возникают приступы резких болей в верхней половине живота; боли опоясываюшие, сопровождающиеся ознобом, температурой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, лейкоцитозом, увеличением уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Развивается исхудание вплоть до кахексии. В период ремиссии различной продолжительности симптомы панкреатита стихают.