I. ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: По окончании данной темы студент должен уметь выявлять предположительные и достоверные признаки беременности, знать классификацию абортов, основные методы искусственного прерывания беременности; показания, условия, противопоказания, технику выполнения и осложнения при них. Современные методы контрацепции, уметь выписывать рецепты необходимых лекарственных препаратов.
Место занятия: Гинекологическое отделение или женская консультация, учебная комната.
II. ЭТАПЫДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ:
1. Показать на клинических примерах (курация беременных с различными сроками беременности) сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности.
2. Научить по данным субъективного, объективного и других методов обследования определять беременность и сроки её.
3. Познакомить с основными методами искусственного прерывания беременности: мини-аборт, мед. аборт, интраамниальное введение гипертонического раствора с простогландинами, малое кесарево сечение, заоболочечное введение растворов.
4. Познакомить с классификацией, клиникой, осложнениями и тактикой при самопроизвольных абортах.
5. Познакомить с осложнениями при различных методах искусственного прерывания беременности и тактикой при них.
6. Познакомить с современными различными методами контрацепции.
III. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ (в % всего времени занятия)
1. Введение. Организационные вопросы.(3%)
2. Тестовый контроль исходного уровня знаний по данной теме. (до 15%).
3. Коррекция исходного уровня знаний. Методические установки.
4. Клинический разбор 3-5 женщин на различных сроках беременности с освоением практических навыков по обследованию. (70%)
5. Подведение итогов занятия с коррекцией знаний студентов. (12%)
IV. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Для успешной реализации цели занятия необходимо: пособие по самоподготовки студентов по данной теме занятий; наличие инструментария для искусственного прерывания беременности; наличие беременных с различными сроками беременности; наличие больных с самопроизвольными, криминальными абортами или различными осложнениями после искусственного прерывания беременности; тесты для самоконтроля усвоения материала и акушерские типовые (ситуационные) задачи по теме занятия с эталонами ответов; наглядные пособия: инструменты для искусственного прерывания беременности, таблицы, фантом.
ЭТАЛОНЫК ВОПРОСАМ.
1. Различают три группы признаков для диагностики беременности:
1. Сомнительные (предположительные) признаки
2. Вероятные
3. Достоверные
2. К предположительным (сомнительным) признакам относятся субъективные ощущения беременной женщины: изменение вкуса, обоняния, ЦНС (сонливость, раздражительность, неустойчивость настроения), пигментация кожи лица, по белой линии живота.
3. К вероятным признакам относятся: Прекращение менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изменение величины, формы и консистенции матки: признаки Снегирева, Пискачека, Гентнра, Горвиц-Гегара, Губарева-Гаусса.
4. К достоверным признакам беременности относятся: Части плода, сердцебиение и шевеление, определяемые врачом, но не указание женщины на ощущение шевеления плода.
5. К современным методам диагностики беременности ранних сроков относятся: УЗИ органов малого таза (гениталий) Тест ХГЧ.
6. Абортом (abortus), или выкидышем, называется прерывание беременности до 22 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде (ранее производился до 28 недель).
7. Аборты классифицируются на:
I.Искусственные медицинские:
а) мини-аборт
б) медикаментозный аборт
в) мед. аборт до 12 недель беременности
г) поздний искусственный аборт по медицинским и социальным показаниям.
II.Криминальный аборт
III.Самопроизвольный аборт:
а) угрожающий (abortus immineus)
б) начавшийся аборт
в) аборт в ходу (abortus progreditns)
г) совершившийся аборт:
1) полный (abortus copletus)
2) неполный (abortus incomletus)
3) инфицированный (лихорадочный аборт)
д) несостоявшийся аборт (missed abortion)
8. Желание женщины прервать беременность при задержке менструации до 21 дня. Необходимо для подтверждения беременности произвести УЗИ, тесты на беременность, до вакуум-аспирации (экскохлеации), а после мини-аборта контрольное УЗИ полости матки.
9. Показанием для операции мед. аборта является желание женщины или медпоказания при наличии беременности до 12 недель и отсутствие противопоказаний к этой операции.
10.Преимущества метода вакуум-аспирации перед выскабливанием полости матки с целью прерывания беременности следующие: требует меньшего расширения шеечного канала,в полость матки вводят меньше инструментов,снижает частоту осложнений: травматизма, кровотечения, меньше продолжительность операции, вакуум-аспирация значительно легче переноситься женщиной
11.В ранние сроки беременности (до 6 недель) может быть применена методика медикаментозного раннего аборта. После установления беременности (УЗИ, тест ХГЧ) пациентка принимает однократно три таблетки (600 мг) стероидного гормона RU-486, через 48 часов внутримышечно вводят 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 часов у 96 % женщин происходит выкидыш.
12.Противопоказания к приему RU-486: длительная терапия кортикостероидами, хроническая недостаточность надпочечников,нарушения в системе гемостаза.
13.Противопоказаниями (относительными) к искусственному прерыванию беременности являются: острые, подострые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения женских половых органов, эрозия шейки матки, острые инфекционные заболевания: грипп, ангина, пневмония и др., гнойничковые заболевания кожи (фурункулез), пиодермия, IV степень влагалищной чистоты
14.Операция медицинского аборта состоит из трех этапов: зондирование матки, расширение (дилятация) цирвикального канала, удаление плодного яйца кюреткой
15.Для выполнения операции медицинского аборта необходим следующий инструментарий: Влагалищные зеркала, стерильные пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 4-12, кюретки № 6,4,2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (ватные и марлевые тампоны).
16.При операции медицинского аборта могут быть применены следующие методы обезболивания: внутривенный наркоз (кетамин или промидол, димедрол, реланиум, (сибазон)), парацервикальная новокаиновая блокада, кислородно-закисная аналгезия, интубационный наркоз.
17.Прерывание беременности поздних сроков (поздний медицинский аборт) может быть произведен различными методами в зависимости от показаний общего состояния здоровья женщины, срока беременности акушерско-генекологического анамнеза.
Консервативный метод заключается в искусственном возбуждении сокращений матки с учетом степени зрелости шейки её путем введения эстрогенных гормонов и контрактильных средств (5 ед. окситоцина внутривенно или простогландин-энзопрости, простенон и др.)
Хирургические методы:
1. Влагалищное кесарево сечение применяется до 16-20 нед. беременности, когда требуется срочное родоразрешение при неподготовленных родовых путях.
2. Малое брюшно-стеночное кесарево сечение, когда показана стерилизация женщины.
3. Интераамниальное введение гипертонических растворов (одного раствора или с добавлением простогландинов)
4. Расширение цервикального канала с инструментальной анатомией и последующим родовозбуждением (практически не рекомендуется из-за опасности тяжелых осложнений)
18.Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл. на каждую неделю беременности, но 20-30 мл. меньше, чем выведено околоплодных вод.
19. Медицинские показания к прерыванию беременности согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 года устанавливается комиссия в составе акушера-генеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной; и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.
20.Перечень медицинских показаний прерываний беременности определен приказом Минздрава РФ №302 от 28 декабря 1993 года: злокачественные новообразования всех локализаций, тяжелая экстрагенитальная патология, физиологическое состояние (физиологическая незрелость, несовершеннолетие, возраст женщины 40 лет и старше).
21.Постановлением правительства РФ № 567 от 8 мая 1996 года утвержден следующий перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности:
· Наличие инвалидности I-II группы у мужа.
· Смерть мужа во время беременности у жены.
· Пребывание женщины или её мужа в местах лишения свободы.
· Признания в установленном порядке безработными женщины или её мужа.
· Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
· Женщина, не состоящая в браке.
· Расторжение брака во время беременности.
· Беременность во время изнасилования.
· Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.
· Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.
· Многодетность (число детей 3 и более).
· Наличие в семье ребенка инвалида.
22.Возможные осложнения при искусственном прерывании беременности: Перфорация матки и повреждение внутренних органов. Кровотечения. Воспалительные заболевания.
Задержка частей плодного яйца, плацентарный полип.Обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Нарушение менструальной функции.
Вторичное бесплодие. Неблагоприятный фон для последующих беременностей и родов.
23.При угрожающем и начавшемся самопроизвольном аборте показана сохраняющая терапия желанной беременности, при аборте в ходу или свершившемся – инструментальное выскабливание полости матки.
24.Различают следующие методы контрацепции: Биологический (естественный) метод контрацепции – календарный (ритмичный) метод Огино-Кнауса. Барьерные: женские (не медикаментозные и медикаментозные средства) и мужские. Внутриматочные средства (ВМС). Химические. Гормональные. Хирургические.
25.1. Комбинированные эстроген-гестагенные моно-, двух-, трех фазные оральные контрацептивы (КОК).
2. Гестагенная контрацепция.
а) оральные контрацептивы, содержащие микро дозы только гестагеннов: мини-пили, микролют, эксклютон, континуин.
б) пролонгированные инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигин (Германия).
в) подкожные импланты: норплант.
г) влагалищные кольца содержащие левоноргестрел или прогестерон.
26. Для девушек подростков показано посткоитальная (экстренная) контрацепция в первые 24-72 часа после полового сношения: эстрогены, эстроген-гестогенные препараты, гестогены, антигодотропины, антипрогестины.
27.Добровольная хирургическая контрацепция (стирилизация) может быть произведена как у женщин, так и у мужчин при соблюдении следующих условий: Письменное заявление;
Наличие в семье не менее 2-х детей; Возраст пациента не моложе 35-ти лет. Мужская стирилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.
ЗАНЯТИ № 11
ТЕМА: Узкий таз в акушерстве. Диагностика. Тактика ведения.
1.Цель занятия: Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности. Научить студентов диагностике различных форм аномалий костного таза, признакам клинического несоответствия между размерами таза матери и головки плода, тактике ведения родов при узком тазе.
Этапы достижения цели.
Преподаватель раскрывает цель занятия, дает характеристику анатомически и клинически узкого таза, значение степени сужения таза для исхода родов для матери и плода. В отделении патологии беременности проводится курация женщин с суженным тазом, измеряют тазы, определяют форму и степень сужения, намечают план ведения родов. В учебной комнате проводится разбор особенностей биомеханизма родов при различных формах узкого таза. Ознакомить студентов с осложнениями для матери и плода при узком тазе.
3. График проведения занятия (ООД):
1) Введение. Орг.моменты (3%).
2) Контроль исходного уровня знаний (до 15%).
· Фронтальный опрос.
· Тест-эталонный контроль.
3) Коррекция исходного уровня, методические установки.
4) Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход, 70%).
5) Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).
6) Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).