1. Тесты и методические рекомендации для студентов по подготовке к занятию и самостоятельной работе. Таблицы, слайды.
3. Клинические истории родов, вопросы, ситуационные задачи.
4. Беременные, роженицы и родильницы с изучаемыми заболеваниями, новорожденные от больных матерей.
5. ВОПРОСЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
1) Частота родов при сахарном диабете.
2) Клиническая классификация диабета беременных.
3) На чём основана диагностика явного диабета у беременных.
4) Укажите степени тяжести диабета на основании лабораторных данных.
5) Клинические проявления сахарного диабета у беременных.
6) Течение диабета во время беременности.
7) Осложнения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете.
8) Особенности детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом.
9) Врачебная тактика при ведении беременных с сахарным диабетом.
10) Противопоказания для продолжения беременности.
11) Сроки беременности и обоснование госпитализации женщин с сахарным диабетом.
12) Оптимальные сроки родоразрешения таких беременных.
13) Методы родоразрешение и их обоснование.
14) Осложнения беремености при нарушеии функции щитовидной железы.
15) Патогенез диффузного токсического зоба.
16) Частота диффузного токсического зоба у беременных.
17) Течение диффузного токсического зоба во время беременности.
18) Роды у больных диффузным токсическим зобом.
19) Особенности послеродового периода у родильниц с тиреотоксикозом.
20) Состояние регенеративной функции у больных с гипотиреозом.
21) Осложнения для матери и плода при гипотиреозе.
22) Особенность течения заболевания у беременных и основной принцип их ведения.
Эталоны вопросов.
1) 0,1 – 0,3% от общего числа родов.
2) Явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особая группа - беременные с угрожающим диабетом.
3) Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); Сахарный диабет III типа – гестационный (ГД), развивающийся у беременных после 28 недель и представляющий собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы при беременности.
4) Основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортолуоидиновым методом натощак.
5) Лёгкая форма – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 6,66 ммоль / л, отсутствует кетоз. Диабет средней тяжести – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12,21 ммоль / л., кетоз отсутствует или устраняется диетой. При тяжелом диабете уровень глюкозы натощак превышает 12,21 ммоль / л, наблюдается кетоз, сосудистые поражения / ангиопатия сосудов сетчатки, гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голени, нефроангиосклероз /.
6) Ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия, булимия, наряду с похуданием и общей слабостью. Кожный зуд, пиорея, фурункулёз.
Выявляется три стадии изменения клиники. I – с 10 недель беременности и продолжается 2 – 3 месяца. Улучшается компенсация диабета, что требует снижения доз инсулина. II – На 24 – 28 нед. Беременности. Понижается толерантность к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом и требует увеличение доз инсулина. За 3 – 4 недели до родов может быть улучшение общего состояния. III – роды и послеродовый период, в процессе которых есть опасность возникновения метаболического ацидоза. Толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.
7) Самопроизвольное прерывание беременности, гестоз, многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, наличие крупного плода и клинически узкого таза, травмы у матери. Функциональная незрелость, перинатальная и ранняя детская смертность. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей, врождённый диабет у детей.
8) Большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку беременности, кушингоподобный вид за счёт увеличения массы жировой ткани. Изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, снижение веса мозга и зобной железы. Незрелость органов и систем. Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Перинатальная смертность 5 – 10 %, Частота врождённых аномалий – 6 – 8%. Недоразвитие нижней части туловища – синдром каудальной регрессии.
9) Тщательное обследование при первом обращении для решения вопроса о возможности пролангирования беременности, профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и метода родоразрешения, специализированный уход за новорожденным.
10) А) наличие диабета у обоих родителей; б) инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; в) ювенильный диабет, осложнённый ангиопатией; г) сочетание диабета и активного туберкулёза; д) сочетание диабета и резус – конфликта.
11) Не менее 3 раз. При первом обращении к врач, при 20 – 24 нед. беременности, когда часто меняется потребность в инсулине, при 32 – 36 нед. беременности, когда нередко присоединяется гестоз и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.
12) От 35 до 38 недель.
13) Должны быть индивидуальны с учётом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При планировании родов через естественные родовые пути следует помнить о часто встречающемся поперечно-суженном тазе у беременных с диабетом, диспропорция у плода между головкой, плечиками, а также высокой вероятности развития клинически узкого таза, аномалии родовых сил. В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.
14) Невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода, гестоз.
15) Обязательным компонентом в патогенезе является диффузная гипертрофия, гиперплазия щитовидной железы и её гиперфункция.
16) От 0,19 до 8%.
17) Жалобы беременных специфичны: сердцебиение, повышенная нервозность, быстрая утомляемость, нарушение сна, выпуклость глаз, ув. шеи в области щитовидной железы. Суетливость в поведении, быстрая речь, эмоциональная неустойчивость. В 10% случаев у беременных наблюдается узловой токсический зоб.
18) У большинства рожениц особенностей в течении родов нет. Характерно быстрое течение родов, менее 10 часов. Но заслуживает особого внимания последовый и ранний послеродовый периоды, при которых возможны кровотечения, обусловленные нарушения и в системе гемостаза.
19)Часты осложнения: у 40% - недостаточная лактация; обострение тиреотоксикоза в I-е сутки, при этом в случае резкого обострения заболевания следует прекратить кормление ребёнка, подавить лактацию и начать лечение мерказолилом.
20) резко снижена. Чаще бесплодие, а в случае наступления беременности очень редко донашивание до срока, во всех случаях неблагоприятные исходы.
21)Тяжёлый гестоз, часто эклампсия, глубокие аномлии развития плода, тяжёлая анемия беременных, упорная слабость родовой деятельности.
22)С развитием беременности симптомы гипотиреоза уменьшаются. У больных постоянно принимавших определённые дозы тиреоилина, во II триместре беременности появляется характерный признак гиперфункции щитовидной железы- смена брадикардии тахикардией. В течении всей беременности должна проводится заместительная терапия тиреоидином или его комбинацией с трийодтиронином, в зависимости от степени тяжести и данных лабораторного обследования.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.
Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.
Из анамнеза выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 \ 70 – 110 \ 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд \ мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза 25-27-30-20.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.
Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.
1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных
Эталон ситуационной задачи
1Беременность 30 недель. ОАГА. Сахарный диабет.
2.Характерные жалобы, анамнез, гипергликемия и глюкозурия.
3.Невынашивание беременности, гестоз, ФПН, многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии развития плода.
4.Тактика ведения беременной определяется совместно с врачом-эндокринологом. Диета должна быть физиологической по содержанию белков, жиров и углеводов, полноценной по содержанию витаминов и энергетически ценных пищевых веществ. Лечение: перорально бутамид по 0,5г 3 раза в день, или хлорпропамид по 0,5г 3 раза в день, или метформин по 0,5г 3 раза в день ежедневно; либо в/м инсулин по индивидуальной дозировке.
5.Постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Регулярное исследование глюкозы в крови и моче. Обязательно 3-кратная госпитализация: при 1 явке, по истечении 20-24 недель, в 32-36 недель беременности. В случае нарушения компенсации диабета или осложнениях беременности немедленное стационарное лечение в любые сроки.
Вопросы к теме туберкулез и беременность.
1.Частота туберкулёза во время беременности.
2.Влияние беременности на туберкулёзный процесс.
3.При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.
4.При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.
5.Показания для искусственного прерывания беременности.
6.Оптимальные сроки для прерывания беременности.
7.Лечение туберкулёза, лекарственные препараты.
8.Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.
Эталоны вопросов.
1.Зависит от распространенности заболевания в данной популяции и регионе.
2.Беременность не повышает степень риска активации процесса с ранее леченными или активными ТБК.
3. Переутомление беременных, плохое питание, несвоевременная профилактика и лечение акушерских осложнений беременности.
4.Свежевыявленные мелкоочаговые процессы, ограниченные фиброзно-очаговые образования, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Основные условия для сохранения беременности: своевременное распознавание, систематическое наблюдение и лечение в туберкулезном диспансере и стационаре.
5.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает при прогрессирующем течении любой формы ТБК с образованием каверны; активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; двухсторонний, далеко зашедший туберкулез почек.
6. Только ранние (до 12 недель), так как прерывание в более поздние сроки нецелесообразно, поскольку оно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.
7. ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витамином В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов первого ряда, или побочных явлениях, применяют препараты второго ряда- циклосерин, этионамид.
8. роды надо стараться провести через естественные родовые пути, родоразрешающие операции (КС, акушерские щипцы) должны быть резко ограниченны, только по акушерским показаниям или при сердечно-легочной недостаточности. В родах показана дыхательная гимнастика, обезболивающие и спазмолитические средства.
Исход беременности и родов для матери и плода благоприятный при условиях своевременного распознавания процесса и его лечения. Всем новорожденным проводится профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма ТБК, она может кормить ребенка грудью. После выписки из роддома мать и дитя наблюдаются врачами тубдиспансера, женской и детской консультации.
Ситуационная задача.
Беременная Я., 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.
1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.
Эталон к ситуационной задаче.
1.Беременность 36 недель. Головное предлежание. Очаговый туберкулез легких в фа-
зе инфильтрации. 2. Врачи поступили правильно, разрешив женщине донашивать беременность, так как у нее с момента взятия на учет был затихший очаговый туберкулез легких. 3. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на ВК в течение 3-х дней. 4. Лечение согласовать с фтизиатром учитывает эффективность лекарственных средств и их безвредность для плода.
ЗАНЯТИЕ № 17