ТЕМА: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Вопросы сочетания беременности с различными формами патологии внутренних органов, в частности с патологией сердечно-сосудистой системы и мочевыделительной, являются актуальными, так как частота осложнений бе­ременности возрастает, что в значительной степени обусловлено большими достижениями в диагностике и лечении таких заболеваний, при которых ра­нее беременность была противопоказана. По окончании изучения темы занятия студент должен уметь диагностировать различные заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, проводить дифференциальный диагноз, определять тактику ведения беременности и родов, показания для досрочного родоразрешения, назначить лечение и рекомендовать профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

II. этапы достижения цели.

1. В отделении патологии беременных и обсервационном отделении курация женщин с патологией сердечно-сосудистой системы и почек.

2. В родильном блоке участие в родоразрешении женщин с экстрагенитальной патологией.

3. Клинический разбор историй родов женщин по изучаемой теме.

4. В послеродовом отделении разбор тактики лечения и последующей реаби­литации.

III. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ /ООД/ (в % всего времени занятий).

· Введение. Орг. моменты / 3%/.

· Контроль исходного уровня знаний / до 15%/.

· Фронтальный опрос.

· Тест-эталонный контроль.

· Коррекция исходного уровня. Методические установки.

· Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход) / 70%/.

· Приём "выполненной работы". Контроль достижения цели /10%/

· Подведение итогов (оценка). Задание на дом /2%/.

IV. Материальное обеспечение занятия.

1. Таблицы, слайды.

2. Тесты и методические рекомендации по самоподготовке студентов и методические рекомендации по самостоятельной работе.

3. Клинические задачи, истории родов.

4. Беременные, находящиеся с указанной патологией в роддоме.

V. Вопросы, ситуационные задачи и эталоны к ним.

1. Частота заболеваний пороками сердца среди беременных женщин.

2. Классификация пороков сердца.

3. При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы беременность противопоказана.

4. Осложнения у беременных с пороками сердца. Когда могут быть и какие.

5. Госпитализация беременных с пороками сердца. Когда и с какой целью.

6. Тактика, ведение родов и послеродового периодов при сердечно-сосудистой патологии.

7. Частота и классификация гипертензивных состояний при беременности.

8. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь у беременных.

9. Осложнения беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии.

10.Показания для прерывания беременности.

11. Тактика акушера по ведении родов у женщин с гипертонической болезнью.

Эталоны вопросов

1. 0,8-1,5% беременных женщин.

2. Различают следующие пороки сердца:

А (врожденные): 1 группа: пороки сердца со сбросом крови слева направо: дефект межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки; открытый аортальный проток; другие пороки (комплекс Эйзенменгера, открытое овальное отверстие, отверстие трёхстворчатого клапана и др.). 2 группа: пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипокимией (тетрада Фалло; транспозиция магистрльных сосудов; синдром гипоплазии левого сердца). 3 группа: пороки с препятствием кровотоку (стеноз лёгочной артерии; стеноз устья аорты; коарктация аорты).

Б (приобретённые), чаще ревматической этиологии: митральный стеноз; недостаточность митрального клапана; недостаточность клапана аорты; стеноз устья аорты; недостаточность трёхстворчатого клапана; комбинированные; после оперативного лечения.

3. Ревматическом эндокардите, затяжном или подостром септическом рев­мокардите, недостаточности кровообращения любой стадии, если она возникла при беременности или в 1 триместре; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, аортальных пороках; митрально-аортальном пороке; мерцательной аритмии, врожденных пороках сердца синего типа, состояние после комиссуротомии при её неадекватности.

4. Возможно обострение ревматического процесса в критические периоды беременности: до 16 недель, между 20-32 неделями, после родов с 5-6 дня. Невынашивание беременности. Развитие гестоза. Нарушение компенсации сердечной деятельности и отёк легких. Сразу после рождения ребёнка в результате расстройства гемодинамики. Гипоксия и гипотрофия плода. Отёки ног при правожелудочковой недостаточности.

5. В начале беременности для обследования. На 25-26 недели, на 32, на 37 - подготовка к родоразрешению. Немедленная госпитализация при появлении признаков декомпенсации на любом сроке беременности.

6. Наблюдение за состоянием роженицы и плода, совместно с анестезиологом и врачом-терапевтом или кардиологм, правильная оценка темпа родов, обезболивание, ранняя амниотомия (раскрытие шейки матки на 2 - 2,5 п/п) профилактика декомпенсации в конце 1 периода родов введением кардиотонических средств (строфантин, дигоксин).

7. 1,2-1,5% беременных и 10-25% всех случаев гипертонии у беременных.

8. Симптоматическая гипертензия (почечная, эндокринная, гемодинамическая), хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, гестоз.

9. Недонашивание беременности, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг, глазное дно, гипоксия плода, СЗРП, мертворождаемость.

10.Гипертоническая болезнь II Б и III стадии.

11.Показана ранняя амниотомия, продолжение комплексной медикаментозной терапии гипертонической болезни (седативные препараты, анальгезия, ви­тамины, гипотензивные средства, оксигенотерапия), профилактика внутриутробной гипоксии плода, при повышении АД до 160 мм рт.ст. и выше управляемая нормотония, а при неэффективности - оперативное родоразрешение с учётом акушерской ситуации, профилактика кровотечения в последом и послеро­довом периодах, продолжение комплексного лечения родильниц.

Ситуационные задачи

Задача 1.

К., 26 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 2 месяцев. С 20 лет состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу ревматического порока сердца. Последние 6 месяцев отмечала появление одышки при ходьбе, физической нагрузке. Данная беременность первая по данным комплексного обследования соответствует 6 неделям. Врач-ревматолог консультировавший беременную дал следующее заключение: ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Недостаточность митрального клапана II Б степени.

1. Какой диагноз? 2. Тактика врача акушера-гинеколога.

. Диагноз: беременность 6 недель. Ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Недостаточность кровообращения II Б степени. Тактика: показано прерывание беременности путём медаборта.

Задача 2.

Н., 23 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельно­стью. начавшейся 4 часа назад. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 88 уд/мин, ритмичный. Схватки через 3 мин по 30-40 сек. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 138-140 в 1 мин. Отеков нет. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. В анамнезе 2 медаборта. Роженица страдает неактивной фазой ревмокардита, недостаточностью митрального клапана.

1. Сформулируйте диагноз. 2.Составьте план ведения данных родов и тактику в послеродовом периоде.

Диагноз: беременность 40 недель. 1 период родов. Ревмокардит. Неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Н₀. ОАГА. Тактика: роды на данном этапе вести консервативно; произвести раннюю амниотомию; обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода; в период изгнания возможно наложение акушерских щипцов, но по акушер­ским показаниям профилактика коллапса после рождения плода, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, профилактика обострения ревматического процесса в послеродовом периоде.

Задача 3.

Первобеременная Д., 28 лет поступила в роддом с доношенной беременностью и родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. Схватки через 3-4 мин. по 40 сек., регулярные, средней силы. АД 130-140/90 мм рт.ст., Зрение четкое, головной боли, отёков нет. Белка в моче нет. Из анамнеза установлено то, что состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни 1Б степени. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, прижата. С/б плода ясное, ритм., 140 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов в м/тазу не выявлено.

1. Диагноз? 2. План ведения родов?

Диагноз: 1 период срочных родов. Гипертоническая болезнь I Б степени. ОАГА. Тактика: консервативное ведение родов, ранняя амниотомия, профи­лактика в/утробной гипоксии плода и кровотечения во всех периодах родов.

ТЕМА. Заболевание почек и беременность.

Вопросы

1. Основные формы заболевания почек? Клиническая характеристика гломерулонефрита? Клинические формы хронического гломерулонефрита?

2. Характеристика гипертонической формы гломерулонефрита. Характеристика нефротической формы гломерулонефрита. Характеристика смешанной формы гломерулонефрита. Характеристика латентной формы гломерулонефрита.

3. Исход всех форм хронического гломерулонефрита?

4. Показания к досрочному прерыванию беременности при гломерулонефрите. Наиболее частые осложнения беременности при гломерулонефрите.

5. Частота пиелонефрита у беременных. Начальные симптомы пиелонефрита. Диагностика пиелонефрита. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите.

6. Родоразрешение при пиелонефрите.

7. Показано ли прерывание беременности при мочекаменной болезни.

8. Характеристика гидронефроза.

Эталоны ответов

1. Гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и гидронефроз. Острое и хроническое течение.Гипертоническая, нефротическая, смешанная и латентная формы.

2. Повышенным АД, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом 2 тона на аорте, гематурией, протеинурией, цилиндрурией, отсутствием отёков. Тетрада симптомов: протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, АД остаётся нормальным. Сочетание признаков гипертонической и нефротической форм хронического гломерулонефрита, но степень выраженности их меньше, чем при каждой в отдельности. Микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в моче, отсутствие повышения АД, отёков.

3. Переход в терминальную стадию - хроническую уремию.

4. Острый и обострение хронического гломерулонефрита; гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита; при любой форме, сопровождавшейся почечной недостаточностью. Тяжелый гестоз, преждевременые роды, ПОНРП, сопровождающейся ДВС-синдромом; высокая перинатальная смертность.

5. 12%. Повышение температуры тела до 38-40 ⁰С, озноб, головная боль, боль в конечностях. Лабораторные исследования мочи (лейкоциты и бактериурия более 10⁵ микробных тел в 1 мл мочи), нейтрофильный лейкоцитоз. Третья степень риска: пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

6. Основной путь - влагалищный, при необходимости операции экстраперитонеальное кесарево сечение.

Ситуационная задача

Беременная И, 24 лет, доставлена в обсервационное отделение роддома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,0 ⁰С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Состоит на учёте в женской консультации. Начиная с 1-х недель беременности отмечала боль в поясничной области чаше справа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Симптом поколачивания справа резко положительный АД-130/90 мм рт.ст., пульс - 106 уд. в 1 мин. Живот увеличен за счёт бе­ременной матки, которая легко возбудима, безболезненна при пальпации. Ок­ружность живота - 85 см. высота стояния дна матки- на 26 см выше лона. Положение плода неустойчивое, головка плода определяется над входом в м/таз. С/Б плода - 140 уд. в т мин., ритм.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки чистая, сформирована, цервикальный канал закрыт. Костный таз без патологических изменений. Выделения из влагалища молочного цвета, скудные.

1. Диагноз. План обследования и лечения беременной.

2. Какие могут возникнуть осложнения у беременной и плода.

3. Меры профилактики данных осложнений.