1. Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.
Диагноз.1-е сутки после операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. Массивное послеродовое кровотечение смешанного генеза. Подозрение на истинное вращение плаценты. После кесарева сечения обычно проводят осмотр полости матки, поэтому причиной кровотечения не должны быть остатки тканей плаценты или разрывы шейки матки. Такое кровотечение может возникать и при нормальной реакции матки на введение окситоцина, поскольку дно матки сокращается хорошо, а нижний сегмент – плохо из-за недостаточной мышечной массы. Коагулопатия потребления может быть вызвана отслойкой плаценты, но не ее предлежанием.
2. Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин., и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии?
Диагноз. Беременность 37 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Маточное кровотечение на фоне отслойки частичного (краевого) предлежания плаценты. Подозрение на разрыв сосудов при оболочечном расположении пуповины.
У пациентки клиническая картина предлежания сосудов при этом происходит потеря крови плода, а не женщины. При вскрытии плодного пузыря происходит разрыв плацентарных сосудов, и плод начинает терять кровь При предлежании сосудов возникает дистресс плода, при предлежании плаценты до тех пор, пока у женщины не наступил шок, дистресса плода нет. Потому было бы целесообразно исследованиемазка крови после окраски по Райту на наличие эритроцитов плода. Определение биофизического профиля и локализации плаценты было бы полезно, но не настолько важно и экстренно, как определение эритроцитов плода и диагностика возможного глубокого дистресса плода.
3). Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состояние удов-летворительное,АД 120/8Оммрт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.
Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты.
План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение.
4) В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглушенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань.Диагноз? Пдан ведения родов?
Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Анемия. Внутриутробная асфиксия плода.
План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома.
5) Беременность 4-я, предстояли 1-е роды. В анамнезе 2 медаборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин. Бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненная. Положение плода поперечное, сердцебиение приглушенное,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?
Диагноз. Беременность 36 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Поперечное положение плода. Отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика: срочно развернуть операционную, произвести кесарево сечение коррекция нарушения свертывающей системы крови, лечение геморрагического шока.
6) Повторнобеременная,повторнородящая на сроке 37-38 недель поступила в родильный дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза.
Диагноз. Беременность 37 –38 недель. Тазовое предлежание. Подозрение на ПОНРП тяжелой степени. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная смерть плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. ОАГА. Тактика. Одновременно проводить экстренную подготовку к оперативному лечению и коррекцию геморрагического шока. Предполагаемый объем операции – гистерэктомия и дренирование брюшной полости. Необходимо дополнительное обследование – гемостазиограмма для оценки стадии ДВС-синдрома.
ЗАНЯТИЕ № 18