МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО АКУШЕРСТВУ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
НА IV КУРСЕ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
КУРСК. 2002
УДК 618.2/7:618.1 (075.8)
ББК 57.1
М 54
Методические рекомендации по акушерству для преподавателей на 4 курсе лечебного факультета., Курск, 2002. - 64 с.
Методические рекомендации составлены на основании типовой «Программы по аушерству и гинекологии » для студентов ВУЗов (Москва, 1994), утвержденной Начальником УУЗ Минздравмедпрома РФ от 20.06.1994, а также государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040 100 «Лечебное дело», утвержденного 23.01.94 г., и рабочей программой КГМУ, утвержденной в 01.09.2001 г.
Коллектив авторов: проф. М.Г.Газазян, доценты Н.А.Пономарева, Т.С.Иванова, А.С.Лебедев, И.С.Лунева, Е.Н.Ангалева, ассистенты, к.м.н. Л.В. Якунина, И.Н.Поляков, В.Н.Рыбников, Т.А.Миронова, А.Б. Хурасева,
ассистенты О.Ю. Иванова, С.В.Духов, О.С.Хуцишвили.
Рецензенты:
· д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПО КГМУ Б.Ф.ХУРАСЕВ
· к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии Орловского мед.института ОГУ С.П.ПАХОМОВ
ISBN
ЗАНЯТИЕ № 1-2
ТЕМА: Физиология беременности. Ведение беременных.
Методы обследования беременных.
1. Цель занятия. Развивать клиническое мышление и умение выделить группу риска среди женщин с физиологически протекающей беременностью, основываясь на ранних признаках нарушения адаптации. Развивать акушерское мышление в составлении плана ведения беременности в каждом индивидуальном случае. Воспитать навыки строго обоснованной дачи рекомендаций беременным по образу жизни, питанию, физической нагрузке, сексуальной культуре.
Этапы достижения цели.
На основании знаний по физиологической адаптации к беременности, составить граф–логическую структуру последовательно связанных показателей приспособления организма женщины к беременности.
При анализе физиологически протекающей беременности, составить схему методов и объема обследования в условиях женской консультации.
Во время работы с беременными женщинами обращать внимание на предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности; уметь определить срок беременности по величине матки, предполагаемую массу плода, измерить и оценить костный таз.
3. График проведения занятия (ООД):
1.Введение. Организационные моменты (3%).
2.Контроль исходного уровня знаний (до 15%).
· Фронтальный опрос.
· Тест –эталонный контроль.
3. Коррекция исходного уровня знаний, методические установки.
4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход –до 70%).
5. Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).
6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).
Материальное обеспечение занятия.
Пациентки на различных сроках беременности. Демонстрационный материал (таблицы, слайды). Карты ведения беременных, истории наблюдения беременных в стационаре. Тесты для самоконтроля. Акушерский фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента.
Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
1. Дайте определение понятию «норма беременности»
Норма беременности – это среднестатистический показатель гомеостаза и функциональных тестов, характерных для не осложненного течения беременности.
2. С какого срока беременности начинает возрастать объем циркулирующей крови (ОЦК).
Объем циркулирующей крови начинает возрастать с 8 недель беременности и достигает максимума к 36 неделям.
3. Укажите средние цифры увеличения ОЦК
ОЦК во время беременности увеличивается на 40% ¾ 50%.
4. Как изменяются показатели Ht, Эр, Hb во время беременности?
Снижение гематокрита до 32% ¾ 34%.
Объем циркулирующих эритроцитов увеличивается в среднем на 16%, однако на фоне гемодилюции средняя концентрация эритроцитов снижается.
Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к третьему триместру (120 г/л – второй триместр; 112 г/л – третий триместр).
5. Что вы знаете о фетальном гемоглобине во время беременности?
Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого, когда возобновляется синтез фетального гемоглобина. Этот показатель максимально возрастает с 18 – 22 недель беременности и возвращается к норме спустя 8 недель после родов.
6. Укажите показатели лейкоцитоза во время физиологической беременности?
При физиологическом течении беременности лейкоцитоз начинает медленно повышаться и к начале третьего триместра достигает максимума от 5´109 до 10 (12) ´109. Повышенные цифры лейкоцитоза отмечаются у 20% беременных женщин.
7. Укажите особенности свертывающей системы при физиологической беременности.
Тромбоциты – количество уменьшено в связи с гемодилюцией и увеличенным потреблением. Со второго триместра начинается повышение активности прокоагулянтов и снижение активности антикоагуляционного потенциала. Увеличивается протрамбиновый индекс (ПТИ). Увеличивается концентрация фибриногена плазмы примерно на 70%, если учесть состояние гемодилюции, то количество фибриногена во время беременности увеличивается практически вдвое. К концу беременности повышается скорость свертывания крови, которая возвращается к норме на 8 – 12 день после родов. Физиологическая беременность протекает на фоне относительной гиперкоагуляции.
8) Назовите основные показатели работы сердца при физиологической беременности.
Рост ОЦК сопровождается изменением производительности сердца. Показателем производительности сердца является Минутный объем сердца (МОС). МОС = УО ´ ЧСС (УО – ударный объем; ЧСС – частота сердечных сокращений)–это величина, характеризующая количество крови выбрасываемое в аорту или легочную артерию за 1 минуту. Увеличение сердечного выброса происходит параллельно с увеличением ОЦК. В третьем триместре беременности сердечный выброс увеличивается на 30%– 40%. Во время потуг венозный возврат повышается на 400 – 800 мл. Сердечный выброс во время потуг достигает 12 –15 л/ мин.
9) Как изменяется печеночный, почечный кровоток во время физиологической беременности?
Почечный и печеночный кровоток во время беременности возрастает в 1.5 раза.. Связано это со значительным увеличением уровня метаболизма и необходимостью инактивации большого количества гормонов, и увеличением ОЦК. Печень и почки потребляют около 25% сердечного выброса.
10) Назовите основные параметры адаптации дыхательной системы во время беременности и родов
Минутный объем вентиляции (МОВ) увеличивается в третьем триместре на 40% с 7,5л/мин до 10,5л/мин., потребление кислорода возрастает на 16% с 220 до 225мл/мин. При схватках и потугах МОВ увеличивается до 80л/мин т.е. десятикратно, что показывает насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания вовремя беременности и родах.
11) Сколько килограмм должна прибавить женщина к концу беременности?
Каждая беременная должна прибавить 6.8 – 9 –12 кг. Если прибавка в массе тела составляет менее 4,5 кг к 20 неделям беременности, рацион питания следует пересмотреть.
12) Сколько ккал/сутки должна употреблять беременная?
Потребность беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/сутки. Это на 300 ккал/сутки больше, чем вне беременности.
13) Употребление, каких пищевых добавок научно обосновано во время физиологической беременности?
Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов, витаминов – кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний. Фолиевая кислота – 4 мг/сутки (профилактика патологии ЦНС). Прием препаратов железа назначают после 28 недели беременности у женщин с анемией. В добавках витамина D нуждаются вегетарианки, жительницы северных районов и женщины, носящие закрытую одежду. В регионах эндемичных по кретинизму обязательным является добавление в пищу йода до 200 мг/сутки.
14) Чем опасно во время беременности употребление алкоголя, наркотиков, курения?
Алкоголь нельзя употреблять во время беременности; он нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, врожденным порокам сердца. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют вероятность рождения ребенка с алкогольным синдромом плода. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита В и ВИЧ – инфекции. Влияние на плод имеет дозозависимый характер, но чаще всего развивается ВУЗР, преждевременные роды, внезапная смерть плода. Курение повышает перинатальную смертность на 27% (К. Нисвандер, А. Эванс). ВУЗР – наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных.
15) Назовите предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности.
К предположительным признакам беременности относятся изменения вкусовых и обонятельных ощущений, аппетита, утомляемость, рвота, гиперпигментация кожи лица и сосков, а также учащенное мочеиспускание. Вероятные признаки беременности: аменорея, увеличение и болезненность молочных желез, увеличение матки с размягчением ее перешейка (симптом Гегара), цианоз стенок влагалища и шейки матки (симптом Чедвика). Достоверные признаки беременности: сердцебиение плода определяют с помощью допплеровского исследования, начиная с 7 – 9 недель беременности, а с помощью акушерского стетоскопа – с 16 –18 недель. ЧСС плода в норме составляет 120 – 160 ударов в 1 минуту. Шевеление плода начинают ощущаться беременной с 18 – 20 недель.УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5 – 6 недель беременности. Исследование мочи на ХГ дает ответ через 1 – 2 недели после имплантации яйцеклетки.
16) Предложите методы подсчета предполагаемой даты родов.
Предполагаемую дату родов определяют по формуле Негеле: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней. При нерегулярном менструальном цикле дату родов определить трудно. Более точно ее можно вычислить, если известен день зачатия, при затруднении проводят УЗИ. По первому шевелению плода предполагаемая дата родов у первородящих определяется с 20 недель, у повторнородящих с 18 недель.
17) Предложите формулы подсчета предполагаемого веса плода.
Расчет по Якубовой. ( ОЖ (см)+ ВСМ (см)): 4 ´100
Расчет по Жордания ОЖ´ ВСМ
Метод Ланковица. (Рост в см + масса в кг + ОЖ в см + ВСМ в см) ´ 10
18) Как определяется срок беременности по величине матки?
Срок беременности определяют по увеличению матки в объеме: через 8 недель от начала последней менструации – в 2раза больше нормы, через 10 недель – в 3 раза, через 12 нед – в 4 раза. В 12 недель дно матки достигает лобкового симфиза, в 16 нед – средины расстояния между лоном и пупком, в20 нед – уровень пупка. С 18 до 30 недель существует четкая корреляция между размером матки и сроком беременности. Измеренное в см расстояние от симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях.
19) Назовите размеры наружного измерения таза (пельвиометрия).
Определяют 4 размера большого таза. Distantia spinarum – 25-26, Distantia cristarum – 28-29, Distantia trochanterica – 31-33, Conjugata eхterna – 20-21.
20) Перечислите лабораторные и инструментальные исследования, которые следует выполнить при первом обращении беременной к врачу.
Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, резус фактора и антител к нему, общий анализ мочи и посев к нему, серологпческие пробы на сифилис и ВИЧ инфекцию, цитологическое исследование мазка с шейки, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала.
21) Сколько раз за время беременности необходимо произвести ультразвуковой скрининг (по рекомендациям МЗ РФ) и на каких сроках?
Ультразвуковой скрининг с целью пренатальной диагностики производится трижды за беременность: после 10 нед до 15нед; с 18 – 24 нед, с 32 – 34 нед.
22) Как часто беременная женщина должна посещать врача?
Неосложненная беременность. В первые 20 недель женщину необходимо осматривать каждые 4 недели, до 30 недель – каждые 2недели и с этого времени – каждую неделю вплоть до родов.
23) На какие показатели общего состояния должен обращать внимание врач при амбулаторном наблюдении за беременной и плодом?
Беременная: АД; масса тела, ухудшение состояния, высота стояния дна матки. Плод: ЧСС, размеры плода, двигательная активность плода, предлежание и высота стояния предлежащей части плода, биофизический профиль плода.
Задача 1.
У женщины при посещении врача 12 июня 2001 года тест на беременность положительный. У нее регулярный 28 дневный цикл, последняя менструация была с 1 по 4 апреля 2001г. Укажите предполагаемый срок родов:
А) 1 января 2002 г.
Б) 8 января 2002 г.
В) 15 января 2002 г.
Г) 22 января 2002 г.
Д) 29 января 2002 г. Ответ (Б).
Задача 2.
У женщины при наружном акушерском исследовании врач диагностировал доношенную беременность. Рост пациентки 164 см., вес – 80 кг., окружность живота 100 см.(ОЖ), высота стояния дна матки – 34 см. Подсчитайте предполагаемую массу плода по нескольким известным вам формулам.
По Якубовой. ПВП = (100 + 34 / 4) ´100 = 3350
По Жордания. ПВП = 100 ´ 34 = 3400
По Ланковицу. ПВП = (164 + 80 + 100 + 34) ´ 10 = 3780
Задача 3.
Укажите правильное соответствие:
1. Шевеление плода у повторнородящих начинает ощущаться А) в20 недель
2. Шевеление плода у первородящих начинает ощущаться Б) в18 недель
(1Б; 2А)
ЗАНЯТИЕ № 3