1Вальшонок А.М. (государственный медицинский судебный эксперт), 2Жабило Н.О. (6 курс лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н., доцент Тетюев А.М.
1Управление Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по Витебской области
2УО «Витебский государственный медицинский университет»
г. Витебск
Актуальность. Подпаутинные кровоизлияния на нижней поверхности полушарий и в желудочки мозга при анатомической целостности костей черепа занимают особое место среди внутричерепных кровоизлияний. В судебной медицине они получили название базальных субарахноидальных кровоизлияний, хотя этот термин и отсутствует в Международной классификации болезней. Происхождение базальных субарахноидальных кровоизлияний может быть травматическим и нетравматическим, что и составляет основную проблему их судебно-медицинской оценки и определения причинной роли травмы, которая имела место в момент или непосредственно перед развитием кровоизлияния. В одних случаях травма служит лишь провоцирующим фактором, в других — непосредственной (прямой) причиной кровоизлияния. Сложность установления причинной связи травмы и базального субарахноидального кровоизлияния чаще всего связана с необнаружением на вскрытии источника кровоизлияния и внешне кажущейся легкостью телесных повреждений.
Цель. Цельнашей работы — описать редкий случай травматического базального субарахноидального кровоизлияния.
Материалы и методы исследования. В отдел общих экспертиз управления судебно-медицинских экспертиз управления Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по Витебской области поступил труп 24-летнего гр-на Н. Из обстоятельств дела было известно, что накануне смерти Н. был избит — со слов очевидцев, получил несколько ударов кулаками по голове и умер через 1-2 часа после инцидента. Труп исследован в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа. Кусочки головного мозга и мягких покровов головы и шеи были исследованы гистологически (окраска гематоксилином и эозином).
Результаты исследования. При вскрытии полости черепа обнаружено кровоизлияние под мягкую мозговую оболочку в правой лобно-височной области по нижней и наружной поверхностям 9х7 см; в левой лобно-височной области по нижней и наружной поверхностям 11х6 см. Это кровоизлияние распространялось по основанию головного мозга на область ствола головного мозга. Свертки крови также обнаружены под твердой мозговой оболочкой на основании головного мозга, занимая участок от области зрительного перекреста и до ствола мозга с распространением в позвоночный канал. В правом боковом желудочке головного мозга обнаружено несколько кубических сантиметров темно-красных рыхлых свертков. На мягких покровах головы обнаружены многочисленные повреждения: ссадины в лобной области, на нижнем веке правого глаза и в правой скуловой области, на носу, верхней губе, левой щеке, кровоподтеки щек, верхней губы справа, кровоподтек левой ушной раковины и левой сосцевидной области, кровоизлияния в мягкие ткани правой теменной области, левой сосцевидной области, левой теменной области. Несмотря на столь многочисленные повреждения, локализация их не соответствовала характеру обнаруженных внутричерепных кровоизлияний; в головном мозге не обнаружены очаги ушибов, кости черепа были целы.
Обратило на себя внимание наличие кровоизлияния размерами 3,5х3х0,8 см в мягкие ткани шеи, окружающие левую долю щитовидной железы.После отсепаровки мягких тканей шеи слева в них и вокруг области бифуркации общей сонной артерии установлено обширное пропитывающее кровоизлияние, занимавшее участок 10х6 см.
С целью поиска источника базального субарахноидального кровоизлияния, в соответствии с рекомендациями Науменко В.Г. и Панова И.Е. [1], мозг исследован на вторые сутки после фиксации в растворе формалина. За время пребывания в формалине мозг достаточно уплотняется, что облегчает поиск поврежденного сосуда. Для исследования применяли анатомический способ — осторожно препарировали сосуды с одновременным отмыванием крови. В ходе препарирования аневризматических расширений и других патологических изменений сосудов не обнаружено. В борозде между правой височной долей головного мозга и правым полушарием мозжечка обнаружено субарахноидальное кровоизлияние размером около 2х1,5х0,4 см, соединяющееся с основным кровоизлиянием в области основания головного мозга. После отмывания и удаления свертков тупым путем на наружной стенке правой задней мозговой артерии в 2,2 см от места отхождения её от основной артерии обнаружен сквозной щелевидный дефект стенки длиной около 0,1 см, заполненный темно-красным рыхлым свертком, достаточно плотно фиксированным к внутренней оболочке сосуда. При гистологическом исследовании каких-либо патологических изменений сосудов основания головного мозга не обнаружено. Таким образом, источником базального субарахноидального кровоизлияния в данном случае послужил разрыв правой задней мозговой артерии.
Какое именно травмирующее воздействие привело к развитию внутричерепного кровоизлияния, категорически утверждать нельзя. Имеющиеся в литературе сведения о разрывах «здоровых» артериальных сосудов, лежащих в глубине мозговой ткани, при закрытых травмах головы без переломов основания черепа немногочисленны и описаны весьма неполно. Согласно результатам исследования Попова В.Л., «магистральные здоровые сосуды основания мозга не разрываются при закрытой травме головы без переломов основания черепа» [2]. Возникновение базального субарахноидального кровоизлияния допускается вследствие разрыва позвоночных артерий либо при смещении шейного отдела позвоночника в атланто-затылочном сочленении, либо при прямом повреждении позвоночных артерий краями переломов поперечных отростков атланта, чего в данном случае не наблюдалось. Каширин Б.Г. обратил внимание на возможность образования базальных субарахноидальных кровоизлияний после ударов по шее при функционально неблагоприятных вариантах строения артериального круга [3]. К сожалению, на момент производства экспертизы нам не были известны эти данные и мы не уделили должного внимания особенностям строения артериального круга в данном конкретном случае. Не исключено, что в этом случае причиной разрыва правой задней мозговой артерии послужило травмирующее воздействие в область шеи.
Выводы. Описанный нами случай дополняет имеющиеся литературные данные о травматических базальных субарахноидальных кровоизлияниях. В ходе исследования нам удалось установить разрыв «здоровой» правой задней мозговой артерии после множественных ударов по голове и в рефлексогенную область (область бифуркации левой сонной артерии). Считаем необходимым во всех случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний прилагать все возможные усилия для поиска источника кровотечения, что позволит более объективно установить роль травмы в развитии этого кровоизлияния.
Литература:
1. Науменко, В.Г. Базальные субарахноидальные кровоизлияния: судебно-медицинское исследование / В.Г. Науменко, И.Е. Панов. — М.: Медицина, 1990. — 128 с.
2. Попов, В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. — Л.: Медицина, 1988. — 240 с.
3. Каширин, Б.Г. Значение вариантов строения артерий основания головного мозга при травматических базальных субарахноидальных кровоизлияниях / Б.Г. Каширин // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1985. — с. 32-33.