Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.
По срочности выполнения различают: 1) экстренные 2) срочные операции З) плановые операции.
№161
По срочности выполнения различают:
1) экстренные операции, выполняемые немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2)срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления; З)плановые операции, выполняемые в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
№162
Сочетательные-симультантные операции выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных заболеваний
Комбинированные-при которых с целью лечения одного заболевания, вмешательства проводится на нескольких органах.
№163
Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двух- или трехмоментными). При одномоментной операции все ее этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определенных этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике, например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость: вначале накладывают анастомоз между проводящей и отводящей петлей кишки или свищ на приводящую петлю кишки (первый Этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (второй Этап).
№164
Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов: хирургический доступ; основной этап операции (хирургический прием); ушивание раны.
Требования, предъявляемые к хирургическому доступу— минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности и условий тщательного выполнения основного этапа операции.
Основные приемы при выполнении операции. Окончание основного этапа операции, перед ушиванием раны, обязательно включает тщательную проверку остановки кровотечения — гемостаза —как важный момент профилактики вторичных кровотечений.
Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур и расхождения краев операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещенными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.
№165
Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному необходимо разъяснить неизбежность операции и необходимость ее экстренного выполнения. Это должно быть сделано в мягкой форме спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточной оценкой им своего состояния, при котором промедление с операцией может привести к прогрессированию перитонита, тяжелой кровопотере, и непоправимым последствиям.
№167
Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Различают ранний послеоперационный период — время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и поздний послеоперационный период — время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.
№168
Ранний послеоперационный период — время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и поздний послеоперационный период — время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.
№169
В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза. Продолжительность фазы 3—7 дней. Она более выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеванием, по поводу которого выполнена операция, а также тяжестью операции.
Фаза обратного развития. Длительность ее 4—6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется сниженйем активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов, о чем говорит уменьшение выделения с мочой азота до 5—8 г/сут Количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой.
Анаболическая фаза. Характерна усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.
№171
Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20—30%, умеренное повышение артериального давления, незначительное снижение ударного объема сердца.
№172
Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30—50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болью в месте операции, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операции на органах брюшной полости, развитием нареза желудочно-кишечного тракта.
№173
Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, уменьшением диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.
№183
Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным — инфузионная терапия и жидкая высококалорийная пища.
При рано диагностированном паротите я применении рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении и сочетании с антибиотикотерапией обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями.
ТЕМА№19
№184
Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных действий врача зависит его судьба.
№185
Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания тканей кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови.
№187
Классификация кровотечений. Кровотечения различают по следующим признакам: а) в зависимости от причины возникновения: механические повреждения, разрыв сосудов; аррозионные кровотечения; диапедезные кровотечения; нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и антисвертывающей системы крови: б) по виду кровоточащего сосуда: артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные, паренхиматозные; в) по отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: наружные, внутренние, скрытые; г) по времени возникновения: первичные и вторичные.
№186
Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью— гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или же вокруг нее образуется соединительно тканная капсула и гематома превращается в кисту.
№188
При артериальном кровотечении алого цвета кровь бьет пульсирующей струей, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем теряемой за единицу времени крови больше.
№189
При венозном кровотечении истечение крови постоянное, лишь при расположении поврежденной рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе усиливается). Венозная кровь темного цвета.
№190
Капиллярное кровотечение смешанное, оно обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При таком виде повреждений сосудов кровоточит вся раненая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.
№191
Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.
№192
Скопление крови в брюшной полости— гемоперитонеум связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка), сосудов брыжейки,
Скопление крови в плевральной полости— гемоторакс обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких, в том числе операционной, осложнением ряда заболеваний легких и плевры (туберкулез, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдается при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс.
Гемартроз — скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т.д.), при гемофилии. При значительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглажены, определяется флюктуация, а при повреждении коленного сустава — баллотирование надколенника.
Наиболее частой причиной гемоперикарда — скопления крови в околосердечной сумке является кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда. Реже при разрыве аневризмы сердца, абсцессах миокарда, при сепсисе и др. Наличие в перикарде до 200 мл крови сопровождается неопасными для жизни симптомами, скопление 400—500 мл крови угрожает жизни больного.
№194
Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания тканей кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью— гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или же вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту.
№195
К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков. Как пример можно привести клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение можно выявить лишь лабораторным методом — исследованием кала на скрытую кровь. Не выявленные длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.
№198
Причиной как ранних, так и поздних. вторичных кровотечений могут быть нарушения в свертывающей или антисвертывающей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), а также не осторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможен отрыв тромба и появление кровотечения. Основными причинами вторичных кровотечений являются гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными. капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.
№199
Причиной как поздних, так и ранних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свертывающей или антисвертывающей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), а также не осторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможен отрыв тромба и появление кровотечения.
Основными причинами поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки \сосуда может привести к разрыву его и возникновению кровотечения.