Выбор лазерной терапии обусловлен тем, что НИЛИ рассматривают как вид неспецифического воздействия, рефлекторно влияющего на периферические нервные окончания и способствующего улучшению обменных процессов в оча-ге освечивания путём восстановления нормальной трофики поражённой ткани. Кроме того, наряду с данными о рефлекторном действии НИЛИ известна его способность стимулировать секрецию нейрогормонов, вследствие чего проис-ходит увеличение выделения гормонов яичников и надпочечников, дефицит которых свойственен для крауроза. Следовательно, этот вид терапии является патогенетически обоснованным, что подтверждают и наши экспериментальные исследования [Поляков В.В. и др., 1985; Серов В.Н. и др., 1988].
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Лазерная терапия была проведена 60 больным краурозом вульвы с длитель-ностью заболевания от 6 мес. до 10 лет. Все женщины находились в климакте-рическом или менопаузальном возрасте. Большинство из них жаловались на зуд наружных половых органов, от слабого до весьма значительного, вызывающего нарушение сна, вплоть до бессонницы. Некоторые из обследуемых пациенток предъявляли жалобы на боли, чувство ползания мурашек или другие парастезии,
а также лёгкую ранимость слизистой, появление трещин в области наружных гениталий. Иногда на фоне нестерпимого зуда и расчёсывания появлялись воспа-лительные изменения слизистой оболочки вульвы, влагалища с соответствующей симптоматикой. Большая часть больных предъявляли дополнительные жалобы нейровегетативного характера на головные боли, эмоциональную лабильность.
Для лазерной терапии отбирались женщины с установленным диагнозом «кра-уроз», после исключения специфических причин зуда (анализировались сахарная кривая, флора влагалища, билирубин крови, остаточный азот). При клиническом обследовании больных обращало на себя внимание наличие нейроинфекции и психических травм в анамнезе у большинства женщин. Изучение менструальной, генеративной функции, кроме позднего наступления менархе, грубых отклонений от нормы не выявило. Экскреция 17-ОКС половых гормонов была существенно снижена. Морфологические изменения вульвы оценивались кольпоскопически для исключения признаков малигнизации. Различные стадии крауроза были выяв-лены у 52 больных, крауроз, осложнённый лейкоплакией, имел место у 8 женщин.
Лазерная терапия проводилась ежедневно освечиванием кожи и слизистых вульвы. В процессе процедуры лазерным лучом сканировали по поражённой поверхности с фиксацией по 4 мин в отдельных зонах. Таким образом, общая длительность процедуры зависела от площади поражения. Плотность мощнос-ти излучения составляла около 200 мВт/см2. Количество процедур ЛТ на курс варьировало от 12 до 15.
Объективное улучшение, заключающееся в уменьшении отёка, гиперемии, эпителизации поражённых участков, начиналось через 4–5 процедур. Вначале исчезал зуд, затем происходила нормализация функций ЦНС, сна, снижалась эмоциональная лабильность. Отмечалось значительное возрастание показателя 17-ОКС. До лечения он составлял 4,9 мг/сут, после лечения – 8,5 мг/сут (р < 0,05). Уровень эстрогенов также имел тенденцию к повышению, но не столь резко выраженному.
Улучшение функционального состояния ЦНС подтверждалось положительной динамикой ЭЭГ у большинства больных, биоэлектрическая активность мозга которых до лечения в большинстве случаев имела патологический характер. При анализе ЭЭГ больных до лазерной терапии с помощью гистограммного метода было очевидным, что те или иные нарушения ЭЭГ отмечались у подавляющего большинства больных. Биоэлектрическая активность отличалась десинхрониза-цией биопотенциалов, слабой выраженностью основного ритма, периодическими разрядами гиперсинхронной активности. Скрытые периоды реакции (СПР) на за-крывание глаз (ЗГ) в передних отделах мозга были длительнее, чем в затылочных,
а в левом полушарии – выше, чем в правом. СПР на ЗГ колебались в пределах
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
0,7–1,3 с, а на ОГ – 0,08–1 с. Соотношение СПР на ЗГ к СПР на ОГ колебалось от 2,2 до 4 отн. единиц, следовательно, функциональное состояние мозга было относительно высоким [Сергеев Г.А. и др., 1968]. Некоторое удлинение СПР на закрывание глаз свидетельствовало о перевозбуждении ЦНС у этой категории больных. Клинико-энцефалографические параллели позволили сделать заклю-чение, что изменения ЭЭГ демонстрировали наличие диффузной ирритации коры головного мозга, и следовательно, повышение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору полушарий.
У женщин, болеющих краурозом около 10 лет, ЭЭГ в большинстве случаев была «плоской». На этом фоне возникали редкие группы синхронизированных альфа-волн, преимущественно в затылочных отведениях. В теменных отделах наблюдались группы медленных, низкоамплитудных тета-колебаний. Таким обра-зом, у этой группы больных наиболее существенным отличием биоэлектрической активности являлся полиморфизм с невысокой амплитудой, локализованный преимущественно в передних отделах мозга. СПР на ЗГ значительно возрастал. СПР на ОГ в передних отведениях был выше, чем в задних. Соотношение СПР на ЗГ к СПР на ОГ колебалось в пределах 0,5–0,7. Эти показатели демонстрировали сниженное функциональное состояние ЦНС в мезодиэнцефальных отделах мозга, ответственных за механизмы восходящей активации неокортекса.
В результате лазерной терапии признаки положительной динамики измене-ний ЭЭГ имели место после серии процедур, повлекших за собой выраженный анальгезирующий и антизудный эффект. Положительная динамика показателей состояния больных наиболее отчётливой была при проведении лазерной тера-пии на фоне «отёчной» стадии заболевания. В ЭЭГ при благоприятном исходе лечения отмечалось восстановление параметров ЭЭГ, свойственной людям этого возрастного периода. В то же время биоэлектрические показатели ЭЭГ по типу «плоской» кривой в ответ на лазерное воздействие изменялись мало.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о значительной перестройке в работе высших отделов полушарий на фоне дистрофических про-цессов вульвы. Как известно, патогенез этого заболевания связан с изменением функционального состояния гипоталамических структур. Поэтому выраженность искажения рисунка ЭЭГ, очевидно, обуславливалась глубиной диэнцефальных нарушений, а сами корковые нейродинамические сдвиги имели вторичный ха-рактер и формировались вследствие изменения взаимоотношений между корой
и стволовыми образованиями. Учитывая, что у ряда женщин в анамнезе имели место сосудистые заболевания ЦНС и нейроинфекции, можно предположить, что эти факторы преморбидного фона также способствовали гипоталамическим дисфункциям. Использование статистического приёма обработки функциональ-ных проб на ЭЭГ позволило определить локализации функциональных сдвигов в коре мозга.
Таким образом, благодаря электрофизиологическим исследованиям была уста новлена корреляция между ЭЭГ и клинической картиной заболевания в зависи-мости от длительности процесса [Жуков В.В. и др., 1984]. Проводимая терапия была более эффективной в ранней стадии крауроза, улучшение состояния нахо-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
дило своё отражение в регистрируемых биоэлектрических сигналах. На улуч-шение состояния больных указывали и гематологические показатели. В составе периферической крови у больных краурозом при окончании курса повышался гемоглобин, возрастало количество лимфоцитов. Эти явления говорят о стиму-лирующем воздействии излучения ГНЛ на кроветворную систему, по-видимому, рефлекторным путём, что могло способствовать биомодулирующему влиянию на организм в целом.
Нормализация клинического состояния больных складывалась из центральных
и периферических изменений, индуцируемых немедикаментозным воздействием. Последнее, обеспечивая рефлекторно улучшение регенерационных процессов в поражённых областях, улучшает общее состояние больной. Динамика местных изменений в поражённых участках кожи рассматривалась нами по тестам кожной температуры, измерению её импеданса в динамике сеанса и курса терапии.
Измерения проводились электрическим термометром в различных участках наружных половых органов для сравнения показателей температуры поражённой
и неизменённой зоны. Было установлено, что температура кожи поражённых областей была на 0,3–0,5 градуса ниже, чем у здоровых. После курса терапии в изучаемых и ближайших, неосвечиваемых участках выявлено повышение темпе-ратуры в пределах 0,5 градуса. Разница показателей до и после лечения у боль-ных была неодинаковой. В местах склеротических изменений она изменялась в наименьшей степени. Следует полагать, что изменение температуры под влия-нием лазерного освечивания являлось результатом перестроек функционального состояния тканевого обмена, периферических нервных окончаний.
Для повышения информативности об изменениях, происходящих в пора-жённых участках вульвы, при воздействии НИЛИ мы применяли другую ме-тодику – измерение импеданса кожи непосредственно в зоне освечивания во
время процедуры. Это было связано с тем, что в настоящее время разработаны представления о перспективах определения функционального статуса биологи-ческих систем по динамике показателей сопротивления кожи. Такие параметры, регистрируемые в процессе аку- или электропунктуры, позволяют судить об эффективности воздействия.
Результаты наших исследований были использованы для оценки эффективнос-ти воздействия НИЛИ на поражённую ткань. Измерения проводили непосредс-твенно перед сеансом, в течение 15 мин делалось несколько замеров, и за основу брали усреднённый показатель. Последний варьировался в пределах 100 Ом, с некоторым снижением в процессе измерений, что было обусловлено подэлект-родными изменениями (колебания влажности, интенсивности секреции желёз и др.). Наиболее высокие величины импеданса отмечали в местах лейкоплакиче ских бляшек. По сравнению со здоровыми участками наружных половых органов кожное сопротивление было больше в 1,5–2 раза. При воздействии излучения ГНЛ через 4–5 мин после начала освечивания измеряемые показатели сопро-тивления начинали меняться. К концу сеанса их значения превышали в 2–3 раза исходные данные. Через 3–5 мин по окончания освечивания импеданс продолжал оставаться повышенным (рис. 6.3).
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
Рис. 6.3. Динамика электрического сопротивления кожи у больной краурозом
(отёчная форма) в процессе лазерной терапии: 1 – фоновое значение сопротивления; 2 – сопротивление через 1 мин после окончания процедур: А – 1-й, Б – 2-й, В – 3-й, Г – 4-й, Д – 5-й … Е – 12-й
После нескольких процедур величина импеданса освечиваемых участков кожи резко снижалась. Таким образом, её колебания носили волнообразный характер – повышение в процессе проведения процедуры и снижение в последующие часы и дни. В итоге к окончанию курса лечения кожное сопротивление снижалось почти
в 2 раза. Отмеченная тенденция, несмотря на индивидуальные колебания, была однотипной у всех больных.
Динамику сопротивления в течение процедуры можно объяснить особенностя-ми гемодинамики. Очевидно, вазоконстрикторная реакция, которая наблюдается при лазерном освечивании и используемых параметрах методики, обеспечивает колебания электрических свойств кожи в результате кратковременного снижения кровенаполнения. Вероятно, что после вазоконстрикторной реакции происходит
в дальнейшем компенсаторное расширение сосудов. Такая своеобразная «гим-настика» сосудов приводит к улучшению трофики тканей, повышению окисли-тельно-восстановительных процессов, детерминируя анальгезирующий эффект. Интересно отметить, что у женщин, у которых сопротивление кожи во время процедуры лазерной терапии резко возрастало, наблюдался наиболее отчётливый терапевтический эффект. Показано, что параметры биофизических характеристик ткани наружных половых органов могут служить индикатором эффективности воздействия НИЛИ на биологические объекты.
Для большей объективизации полученных данных функционального характера нами были проведены также цитофотометрические исследования.
Морфологические особенности дистрофических процессов вульвы достаточ-но хорошо изучены. Однако обнаруженные структурные изменения отличаются качественным описанием. Между тем для проводимой терапии необходимы объ-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
ективные критерии количественного характера, позволяющие определить тяжесть процесса, а в дальнейшем тактику и эффективность лечения. На фоне дистро-фических процессов происходят различные сдвиги в содержании и активности
в тканях вульвы различных энзимов, кислых мукополисахаридов, гликогена и других веществ [Шендерева Т.С., 1983], что необходимо количественно оценивать для установления адекватности параметров лазерной терапии.
В связи с изложенным мы взяли в качестве индикаторов функционального состояния тканей вульвы концентрацию НК и гликогена. Для объективности оценки происходящих изменений функционально-морфологического характера до и после лечения был использован цитофотометрический метод. При гисто-логическом обследовании биопсированного материала тканей вульвы больных краурозом было выявлено, что эпидермис имел признаки атрофии. Это наблю-далось особенно в поверхностном слое, слои шиповатых клеток уменьшены, в промежуточном слое резко выражена вакуолизация. Характерной была размы-тость контуров базальной мембраны, сглаженность сосочкового слоя дермы. Отличительной чертой являлось наличие отёка, экссудат захватывал не только сосочковый слой, но и подсосочковые слои. В области отёка волокнистые струк-туры были набухшими и гомогенизированы, иногда разрушены. Лимфогистио-цитарная инфильтрация имела место в глубине дермы, часто встречались тучные клетки. В далеко зашедших случаях в зоне отёка стромы начинался склероз и гиалиноз межуточной ткани.
Концентрация гликогена было незначительной и тем меньше, чем больше длительность заболевания, площадь поражения кожи и слизистой наружных половых органов женщины. Зёрна гликогена в обилии локализовались в эпите-лии волосяных луковиц, особенно у их основания, а также в эпителии потовых и сальных желёз. В межуточной ткани дермы многие инфильтраты содержали лимфоидные и гистиоцитарные элементы.
После курса лазерной терапии у больных краурозом клиническое улучшение наступало к 10–12-й процедуре, что подтверждалось гистохимическими иссле-дованиями. Имело место возрастание концентрации НК во всех слоях дермы, особенно в базальном слое эпидермиса (0,25 ± 0,02 ед. опт. пл. до лечения и 0,42 ± 0,03 после лечения). В зоне бывшего отёка восстанавливалась межуточная ткань, которая даже была несколько гипертрофирована. Возрастало окрашивание фибробластов, гистиоцитов. Кровеносные сосуды были расширены, их стенки интенсивно окрашивались. Содержание гликогена значительно снижалось, что указывало на активацию углеводного обмена.
Следует подчеркнуть, что концентрация гликогена была более чувствительным тестом функционального состояния дермы, чем уровень НК. Вероятно, при дис-трофических процессах вульвы нарушается прежде всего утилизация углеводов, происходит снижение процесса гликолиза, снабжение ткани кислородом. Это обусловлено уменьшением притока крови к коже вульвы, особенно на фоне скле-роза и гиалиноза сосудов. Вследствие лазерной терапии усиливается кровоток, улучшается трофика, в связи с чем активизируется гликолиз, поэтому количество гликогена уменьшается.
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
Лазерная терапия при указанных параметрах снижает пролиферативный по-тенциал эпидермиса вульвы, что способствует уменьшению отёка. Следует под-черкнуть, что в далеко зашедших случаях заболевания лазерная терапия не давала существенного улучшения. Самые хорошие результаты удавалось получать на фоне выраженного отёка ткани. Цитофотометрические показатели, отражающие тяжесть патологического процесса, позволяют проводить дифференцированный подход к назначению лазерной терапии. Диапазоны колебаний концентраций НК
и гликогена в пределах 0,15–0,3 ед. опт. пл. являются положительным прогно-зом. В то же время высокая концентрация этих веществ (выше 0,5 ед. опт. пл.), демонстрирующая склеротические изменения, является указанием на малую вероятность успешности лазерной терапии.
Отдалённые результаты лечения и катамнеза больных дистрофическими про-цессами вульвы прослежены нами в течение 12 мес. Установлено значительное улучшение после одного курса терапии почти у 80% женщин. Рецидив заболева-ния в течение года возник у 7 (11,6%) женщин, которым потребовалось проведе-ние повторных курсов, оказавших долгосрочный лечебный эффект. Применение ЛТ в тяжёлых случаях не исключало и другие методы.
Проведенные исследования позволяют резюмировать, что лечебное действие излучения ГНЛ следует рассматривать как способ неспецифической терапии, действующий на нервные окончания и улучшающий обменные процессы в очаге освечивания посредством восстановления трофики в поражённой ткани. Этот процесс протекает двухфазно. Вначале происходит спазм сосудов в зоне осве-чивания, уменьшается проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает уменьшение отёка в подкожной клетчатке, уменьшает выход в межклеточные пространства медиаторов воспаления, которые раздражают рецепторы и прово-цируют возникновение зуда и боли. В дальнейшем, судя по структурно-функ циональным изменениям, происходит компенсаторная дилатация сосудистого русла, уменьшается патологическая афферентация из очага поражения в мозговые структуры. Таким образом обеспечивается «покой» диэнцефальным структурам, которые участвуют в патогенезе дистрофических процессов вульвы.
Наряду с этим излучение ГНЛ, направленное в рецептивные зоны, способ ствует повышению секреции гипоталамических нейрогормонов, и как следствие, увеличению выделения гормонов яичника, надпочечников, дефицит которых свойственен краурозу. Поэтому, учитывая все вышеперечисленные обстоятельс-тва, такой комплексный эффект на центральные и периферические отделы репро-дуктивной системы и приводит в конечном счёте к улучшению общего состояния больной.
В случаях атрофических, склеротических изменений этот механизм в полной мере не срабатывает ввиду полной дегенерации рецепторного аппарата, что не позволяет вызвать необходимый нейрогормональный ответ. Вследствие этого лечебный эффект выражен слабее или отсутствует. Тем не менее эмоциональный настрой женщин в динамике проводимой терапии прогрессивно улучшался.
У женщин с тяжёлыми случаями более эффективным было применение излу-чения гелий-кадмиевого лазера (ГКЛ, длина волны 442 нм, плотность мощности
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
150 мВт/см2, экспозиция на одно поле – 3 мин). Такое НИЛИ отличается более активным влиянием на биологические структуры, что было показано в наших ис-следованиях. Его применение позволило удлинить ремиссии у больных с ослож-нёнными формами крауроза [Пат. 1456169 RU; Поляков В.В. и др., 1985]. Общая экспозиция процедуры зависит от площади поражения кожи вульвы. Эффектив-ность воздействия после одного курса (12–14 сеансов) достигала 70%, но этот вид воздействия применялся только на фоне тяжёлых форм крауроза, с выраженными дистрофическими и склеротическими процессами в тканях. Больные ранее уже проходили лечение, в том числе принимали различные медикаментозные сред ства, но без продолжительного лечебного эффекта. Об эффективности наиболее удобно делать выводы по биофизическим показателям (импеданс кожи). Если через 2–3 процедуры удаётся достичь характерных колебательных изменений показателей сопротивления, то можно ожидать успешности курса по завершении 10–12 процедур. Надо отметить, что использование непрерывного НИЛИ синего спектра было эффективным на фоне резкого снижения функционального состо-яния репродуктивной системы, когда более мягкий биостимулирующий эффект непрерывного красного света ГНЛ не оказывал ожидаемого действия, как это было при неосложнённых формах данного заболевания, которые проявлялись главным образом воспалительными процессами в слоях кожи и её отёком.