|
неопределенность в отношении потенциальных эффектов, модифицирующих болезнь
, комитет условно высказался за непрерывное применение НПВП у пациентов
с активным АС, в первую очередь для контроля активности заболевания. Решение
о непрерывном применении НПВП может варьировать в зависимости от тяжести
симптомов, предпочтений пациента и сопутствующих заболеваний, в частности
желудочно-кишечных и почечных сопутствующих заболеваний, а также сердечно-сосудистых заболеваний.
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП, мы
условно рекомендуем лечение сульфасалазином,
метотрексатом или тофацинибом по сравнению с отсутствием лечения этими препаратами
(new, PICO 7). Сульфасалазин или метотрексат следует
рассматривать только у пациентов с выраженным периферическим артритом или при
отсутствии ингибиторов фактора некроза опухоли (Фноα).
Лечение сульфасалазином рекомендуется в первую очередь
пациентам с выраженным периферическим артритом и немногочисленными или вообще отсутствующими осевыми
симптомами. Однако, TNFi может обеспечить более лучший вариант для этих
пациентов. Доказательства эффективности сульфасалазина основаны на 8
более старых контролируемых исследованиях, которые показали преимущество для периферического артрита
(см. дополнительное приложение 6, на
веб-сайте Arthritis & Rheumatology по адресу https://onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042
хотя недавнее плацебо-контролируемое исследование
сульфасалазина продемонстрировало улучшение аксиальных симптомов, и умеренное
клинические и визуализирующие ответы были замечены во втором испытании,
преобладание доказательств указывает на то, что сульфасалазин имеет
мало пользы для аксиальных симптомов (14,15). Сульфасалазин может играть определенную
роль в лечении пациентов, имеющих противопоказания к ФНО, тех
, кто отказывается от лечения ФНО, или тех, кто имеет ограниченный доступ к
ФНО.
|
|
3 пробы метотрексата с отрицательными результатами испытанные
дозы мг ≤10 еженедельные, и недостаток преимущества могут отразить
используются низкие дозы (16-18). Одно неконтролируемое исследование
метотрексата 20 мг еженедельно не показало улучшения аксиальных
симптомов, но снижение количества опухших суставов (19). Лечение
метотрексатом может быть рассмотрено для пациентов с
преимущественно периферическим артритом, хотя среди небиологов
существует больше доказательств, подтверждающих применение сульфасалазина.
Исследование фазы II тофациниба показало преимущество как в клинических
, так и в визуализационных исходах осевого заболевания в течение 12 недель (20). Использование
тофацинитиниба может быть еще одним вариантом, хотя результаты
испытаний фазы III недоступны. Лефлуномид, апремиласт, талидомид и
Памидронат не рекомендуются (см. дополнительное приложение
6, доступное на веб-сайте Arthritis & Rheumatology по адресу https://onlin e
libr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы настоятельно рекомендуем лечение Фноα по сравнению с отсутствием
лечения Фноα (PICO 6).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы не рекомендуем какой-либо конкретный ФНО в качестве предпочтительного
выбора (PICO 5).
Эффективность TNFi у пациентов с активным АС была
продемонстрирована в 24 рандомизированных контролируемых исследованиях, большинство из которых
были краткосрочными (6 месяцев или короче) плацебо - контролируемыми
исследованиями. Улучшения были показаны в сообщенных пациентом исходах,
композитных критериях ответа и воспалении позвоночника и
крестца на магнитно-резонансной томографии (МРТ) (см. дополнительное
приложение 6, на веб-сайте Arthritis & Rheumatology по адресу http: / /
onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация).
|
|
Группа пришла к выводу, что представленные доказательства оправдывают сильную рекомендацию-
Рекомендация
Уровень развития
показания
рекомендации PICO для взрослых с активным или стабильным БЕЗРАДИОГРАФИЧЕСКИМ аксиальным спа
80. У взрослых, получающих лечение Фноα, мы условно рекомендуем не проводить совместное лечение с низкодозовым Мето --
трексат.
Низкий
ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
81. Мы условно рекомендуем регулярное интервальное использование и мониторинг валидированного в качестве меры активности заболевания.†
Очень низкий
82. Мы условно рекомендуем регулярное интервальное использование и мониторинг концентрации СРБ или СОЭ по сравнению с обычным лечением
без регулярного мониторинга СРБ или СОЭ.†
Очень низкий
83. У взрослых с активным безрадиографическим аксиальным Спа мы условно рекомендуем не использовать стратегию лечения до цели
использование целевого объекта ASDAS
Очень низкий
84. У взрослых людей с нерадиографическим аксиальным спа неясной активности в то время как на биологическом, мы условно рекомендуем получить-
|
|
ing МРТ таза для оценки активности.
Очень низкий
85. У взрослых со стабильной безрадиографической аксиальной Спа мы условно рекомендуем не получать спинной мозг или таз
МРТ подтвердит отсутствие активности.
Очень низкий
86. У взрослых с активным или стабильным безрадиографическим аксиальным Спа на любом лечении мы условно рекомендуем против
получение повторных рентгенограмм позвоночника с запланированным интервалом (например, каждые 2 года) в качестве стандартного подхода.
Очень низкий
* Спа = спондилоартрита; Пико = популяция, вмешательство, сравнение, результаты; НПВС = нестероидные противовоспалительные средства; TNFi
= фактор некроза опухоли, ингибитор; а = анкилозирующий спондилит; СРБ-С - реактивный белок; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ASDAS =
анкилозирующий спондилит активности заболевания оценка; МРТ = магнитно-резонансная томография.
† Эти рекомендации были сделаны в 2015 году и не были рассмотрены в настоящем обновлении. Номер, предшествующий этой рекомендации, является
номером рекомендации и приводится в скобках на Рис.1.
Таблица 3. (Продолжение)
WARD ET AL
|
Тион для применения Фноα у пациентов, у которых ас оставалась активной (как
определено в Табл.1), несмотря на лечение НПВП. Группа
рекомендовала, чтобы отсутствие ответа (или непереносимость) по меньшей мере на 2
различных НПВП в максимальных дозах в течение 1 месяца или неполные
ответы по меньшей мере на 2 различных НПВП в течение 2 месяцев были
бы адекватными испытаниями, с помощью которых можно было бы судить
о реактивности НПВП до начала лечения Фноα.
Непрямые сравнения в сетевых мета-анализах клинических
исследований не выявили клинически значимых различий в краткосрочной
эффективности среди Фноα при лечении активных АС (см.
дополнительное приложение 6, на https://onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002 /
art.41042/ abstract) (21). Прямые сравнения между этими
препаратами ограничены испытанием инфликсимаба против его биоаналога, а также
очень небольшим испытанием открытой этикетки инфликсимаба против этанерцепта (22,23).
Группа пришла к выводу, что представленные доказательства не подтверждают предпочтения
1 ФНО в отношении типичного пациента по сравнению с любым другим. Важное исключение
применитесь к пациентам с возвратным увеитом или сосуществующим ВБК (см. Пико
29 и пико 32 ниже). Пациенты, получающие инфликсимаб, могут иметь
повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом (24,25).
TNFi, кроме инфликсимаба, следует рассматривать для пациентов с
более высоким риском заражения туберкулезом (либо в результате поездок или
домашних контактов), либо с рецидивирующими инфекциями в анамнезе.
Предпочтения пациента относительно частоты дозирования и способа
введения должны быть взвешены при выборе конкретного TNFi.
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы настоятельно рекомендуем лечение секукинумабом или
иксекизумабом по сравнению с отсутствием лечения секукинумабом или
иксекизумабом (new, PICO 58).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы условно рекомендуем лечение Фноα по сравнению с
лечением секукинумабом или иксекизумабом (new, PICO 59).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы условно рекомендуем лечение Фноα по сравнению с
лечением тофацинибом (new, PICO 60).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП,
мы условно рекомендуем лечение секукинумабом или
иксекизумабом по сравнению с лечением тофацинибом (new, PICO 61).
Применение секукинумаба и иксекизумаба у пациентов с
активным АС подтверждается данными крупных плацебо-контролируемых исследований
(см. дополнительное приложение 6, на
веб-сайте Arthritis & Rheumatology по адресу https://onlin
elibr
ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042
группа экспертов рекомендовала использовать Тнфи вместо
секукинумаба или иксекизумаба, основываясь на большем опыте использования Тнфи и знакомстве
с их долгосрочной безопасностью и токсичностью. Аналогичным образом, группа пришла
к выводу, что тнфи, секукинумаб или иксекизумаб следует использовать
вместо тофациниба, учитывая более широкую доказательную базу по Тнфи, секукинумабу и
иксекизумабу. У пациентов с сосуществующим язвенным колитом, если лечение
с помощью TNFi не является вариантом, тофациниб следует рассмотреть более
секукинумаб или иксекизумаб. Ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17)
не показали своей эффективности при ВЗК, хотя тофациниб является
одобренным методом лечения язвенного колита (26,27).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение НПВП и
имеющих противопоказания к Фноα, мы условно
рекомендуем лечение секукинумабом или иксекизумабом по сравнению с лечением
сульфасалазином, метотрексатом или тофацинибом (new, PICO 8).
Ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения рисков и
преимуществ альтернативных методов лечения у пациентов, имеющих
противопоказания к лечению Фноα. Группа экспертов отдавала предпочтение лечению
секукинумабом или иксекизумабом по сравнению с лечением сульфасалазином или
метотрексатом на основе более высокой вероятности получения пользы, однако эта
рекомендация была обусловлена конкретными противопоказаниями. Если
противопоказанием к применению TNFi было наличие застойной
сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, то секукинумаб или иксекизумаб
были предпочтительнее, так как эти препараты не были показаны для
ухудшают эти условия. Если противопоказанием к применению TNFi был
туберкулез, другая хроническая инфекция или высокий риск повторных
инфекций, сульфасалазин был предпочтительнее секукинумаба,
изекизумаба и тофациниба. В этих случаях следует предпринимать усилия по смягчению последствий
инфицирования, с тем чтобы можно было безопасно
использовать Тнфи. Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами ИЛ-6
Не рекомендуется, даже у пациентов с
противопоказаниями к Фноα, в связи с недостаточной эффективностью.
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение первым
использованным ФНО, мы условно рекомендуем лечение
секукинумабом или иксекизумабом по сравнению с лечением другим ФНО у
пациентов с первичным отсутствием ответа на ФНО (new, PICO 10).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение с использованием первого
TNFi, мы условно рекомендуем лечение с
использованием другого TNFi по сравнению с лечением без tnfi у
пациентов с вторичным отсутствием ответа на TNFi (new, PICO 10).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение с использованием первого
TNFi, мы настоятельно рекомендуем не переходить на
лечение с использованием биоаналога первого TNFi (new, PICO 62).
У взрослых с активным АС, несмотря на лечение первым
применяемым ФНО, мы условно рекомендуем отказаться от добавления
сульфасалазина или метотрексата в пользу перехода на
новый биологический препарат (PICO 9).
Прямые сравнения стратегий лечения для пациентов, которые
не имеют или не поддерживают адекватные ответы на их первый TNFi
, не были сообщены, и рекомендации основаны на рассмотрении
группой косвенных сравнений между
имеющимися вариантами лечения (см. дополнительное приложение 6, на http: / /
onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация). Данные
наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что 25-40% пациентов, которые переходят
с одного TNFi на другой, будут иметь значимый ответ (например,