|
Улучшение 50% в ванне как индекс активности заболевания) ко второму
TNFi (28-30). Однако не все пациенты в этих исследованиях переключились
на TNFi из-за неэффективности.
Группа экспертов пришла к выводу, что лечение должно быть различным для пациентов
, у которых первичный ответ на ФНО и у тех, у
кого вторичный ответ на ФНО. Переход на секукинумаб или
иксекизумаб был рекомендован большинству пациентов, у которых был первичный
нерезонанс к первому TNFi, в предположении, что TNF
не был ключевым медиатором воспаления у этих пациентов.
Продолжение лечения с использованием первого ФНО может рассматриваться в том случае, если
было сочтено важным дополнительное время для полной оценки ответа
или если было сочтено, что более высокая доза или более короткий интервал дозирования
являются полезными.
В отношении пациентов, которые рецидивируют после первоначального ответа (т. е.
вторичного безрецептурного ответа), группа экспертов пришла к выводу, что лечение с использованием другого
TNFi имеет разумную перспективу пользы и должно использоваться
у большинства пациентов, а не сразу переключаться на другой
класс биологических препаратов. Хотя иксекизумаб эффективен среди нерезонансных
ФНО, в исследованиях не было проведено прямого сравнения ответов на
иксекизумаб (или секукинумаб) с ответами на второй ФНО у
пациентов с вторичным нерезонансным ответом на первый ФНО (11). Учитывая
, что возможности применения биопрепаратов ограничены, лечение со вторым Тнфи
была рекомендована у этих пациентов.
В случаях отсутствия ответа (первичного или вторичного) группа
рекомендовала не переключаться на биоаналог первого TNFi
(например, переключение с исходного инфликсимаба на инфликсимаб - dyyb), поскольку
клинический ответ, как ожидается, не будет отличаться.
Группа также рекомендовала не добавлять сульфасалазин или
метотрексат к Фноа в тех случаях, когда они не отвечают на Фноа, исходя
из того, что любая выгода, вероятно, будет незначительной. Добавление
сульфасалазина может быть рассмотрено у редкого пациента, осевые
симптомы которого хорошо контролируются с помощью TNFi, но у которого есть активный периферический
артрит.
|
|
У взрослых пациентов с активным или стабильным АС на фоне лечения
ФНО мы условно рекомендуем не проводить совместное лечение с
низкодозовым метотрексатом (new, PICO 64).
При ревматоидном артрите вероятность прекращения
TNFi ниже среди пациентов, получающих совместное лечение с
метотрексатом, возможно, за счет снижения выработки антинаркотических антител
(31). В AS менее ясно, является ли продолжительность использования TNFi и
, следовательно, их эффективность, аналогично увеличенной (32). Данные
наблюдательных исследований противоречивы, хотя некоторые исследования,
в первую очередь инфликсимаба, показали более длительное лечение TNFi при
совместном введении метотрексата (см. дополнительное добавление 6
на https://onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация).
Клинические ответы не были больше среди пациентов, которые получали
совместное лечение с метотрексатом. При отсутствии убедительных
доказательств пользы и в связи с большей нагрузкой для пациентов, группа
экспертов рекомендовала отказаться от рутинного совместного применения метотрексата
с ФНО, хотя его применение можно было бы рассмотреть у пациентов
, получавших инфликсимаб.
|
|
В. рекомендации в отношении лечения
Пациенты с конюшней как
У взрослых пациентов со стабильной АС мы условно рекомендуем
лечение по требованию НПВП вместо непрерывного
лечения НПВП (PICO 1).
Эта рекомендация относится к пациентам, у которых АС
была стабильной, но не получала никакого фармакологического лечения.
В этой группе группа экспертов сочла, что потенциальная токсичность
непрерывного лечения НПВП перевешивает неопределенные преимущества
менее выраженного рентгенологического прогрессирования. Лечение по требованию должно быть
рассмотрено для кратковременных рецидивов симптомов (вспышек).
У взрослых пациентов со стабильной АС, получающих лечение Фноα
и НПВП, мы условно рекомендуем продолжать
лечение только Фноα по сравнению с продолжением приема обоих препаратов
(PICO 11).
У взрослых пациентов со стабильной АС, получающих лечение Фноα
и обычный синтетический антиревматический препарат, мы
условно рекомендуем продолжать лечение только
Фноα над продолжением обоих препаратов (PICO 12).
Ни в одном новом исследовании не было проведено прямого сравнения результатов между
пациентами, продолжавшими комбинированное лечение, и теми, кто
прекратил прием НПВП или обычного синтетического
противоревматического препарата (ксард). НПВП-щадящий потенциал этанерцепта
был продемонстрирован в недавнем исследовании (33). Группа экспертов оценила эти
рекомендации главным образом на основе контроля симптомов, а
не на основе какого-либо потенциального эффекта комбинированной терапии на будущее
сращение позвоночника. У стабильных пациентов
следует рассмотреть возможность отмены либо НПВП, либо ксард в связи с тем, что они имеют сходство-
клобук большей токсичности с долгосрочной пользой больше чем одного
лекарства. Однако, по требованию НПВП лечение для контроля
прерывистых симптомов рекомендуется для пациентов с хорошими
ответами на предыдущие курсы НПВП.
|
|
У взрослых со стабильной АС, получающих лечение
биологическим препаратом, мы условно рекомендуем не прекращать
биологическое (new, PICO 66).
У взрослых пациентов со стабильной АС, получающих лечение
биологическим препаратом, мы условно рекомендуем
не снижать биологическую дозу в качестве стандартного подхода (new, PICO 65).
Данные нескольких наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что
прекращение ФНО после достижения ремиссии или низкой
активности заболевания приводит к рецидивам у 60-74% пациентов,
иногда в течение нескольких недель-месяцев с момента прекращения терапии (см.
дополнительное приложение 6, доступное по адресу https://onlin
elibr
Ари.
wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация). Хотя эти данные
касались только прекращения деятельности Тнфи, группа сочла, что
аналогичная рекомендация будет также применяться и к другим биологическим веществам.
В общем, лечение биологическим препаратом должно быть спланировано, чтобы быть
WARD ET AL
|
продолжающийся длительный период, исключающий токсичность. Прекращение лечения может быть
рассмотрено у пациентов, находящихся в устойчивой ремиссии (т. е. в течение нескольких лет),
с учетом того, что только одна треть пациентов не
будет испытывать рецидива. Предпочтения пациента должны помочь принять это
решение.
Сужение TNFi может повлечь за собой изменение либо дозы
, либо частоты введения. Два контролируемых незамкнутых исследования
сужения этанерцепта до 25 мг в неделю по сравнению с поддержанием
дозы в 50 мг в неделю у пациентов со стабильной АС показали, что
ремиссия или частичная ремиссия была несколько менее вероятной среди
тех, у кого Этанерцепт был сужен (34,35). В небольших
наблюдательных исследованиях 53-70% пациентов все еще получали свою
уменьшенную дозу в течение 2 лет, но есть мало данных о
сохранении долгосрочной ремиссии после сужения TNFi (см.
Дополнительное приложение 6, имеющееся по адресу: https://onlinelibrary-да. wiley.com/doi/10.1002/art.41042/abstract
поэтому группа
рекомендовала не допускать сужения биологических объектов в качестве стандартного
подхода. Одно из условий, при котором сужение может рассматриваться
, было бы у пациентов с длительной стабильной АС, если пациент и
поставщик участвуют в совместном принятии решений.
У взрослых пациентов со стабильной АС, получающих исходное TNFi, мы
настоятельно рекомендуем продолжать лечение с
исходным TNFi в течение обязательного перехода на его биоаналог (new, PICO 63).
Хотя эффективность препарата-инициатора и биоаналога TNFi
сопоставима и хотя любой из них можно было бы выбрать для начала новых курсов
лечения TNFi, по мнению группы экспертов, не следует рекомендовать
обязательное переключение на биоаналог во время курса лечения
в отсутствие доказательств взаимозаменяемости. Медикаментозные изменения
могут увеличить риск дестабилизации состояния пациента, и
группа экспертов пришла к выводу, что необходимы дополнительные данные для понимания
частоты потенциальных проблем и проблем, связанных с
переключением пациентов, которые были стабильны на исходном TNFi, на его био --
Похожие. С учетом этих опасений группа экспертов пришла к выводу о том, что
для перехода на другие лекарственные препараты должно существовать убедительное обоснование, особенно в свете
предельной экономии средств, которая очевидна для пациентов США (36).
С. Рекомендации для взрослых с сопутствующими
заболеваниями, связанными с АС
У взрослых с АС и рецидивирующим увеитом мы условно
рекомендуем лечение моноклональными антителами к TNFi по сравнению
с лечением другими биологическими препаратами (PICO 29).
Доказательства этой рекомендации ограничиваются косвенными
сравнениями частоты острых эпизодов увеита в клинических исследованиях или
наблюдательных исследованиях, а не прямыми сравнениями (см.
дополнительное приложение 6, доступное по адресу https://onlin элибр Ари.- Уайли.
com / doi / 10.1002 / art. 41042/
абстрактный.) Во многих сообщениях отмечались
общие показатели заболеваемости увеитом без отдельного сообщения о рецидивах в
отличие от эпизодов инцидентов (37). Эти показатели были в целом ниже
для адалимумаба и инфликсимаба по сравнению с этанерцептом.
Например, большое обсервационное исследование продемонстрировало частоту развития увеита (в расчете
100 пациенто-лет) у пациентов, получавших Адалимумаб, инфликсимаб
и Этанерцепт по 13,6, 27,5 и 60,3 соответственно, по сравнению
с показателями до лечения 36,8, 45,5 и 41,6 соответственно (38).
Адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта для лечения
АС у пациентов с рецидивирующим увеитом. Сертолизумаб или голимумаб
также могут рассматриваться, хотя подтверждающие данные являются менее
существенными (39,40). Данные клинических испытаний показывают, что частота
вспышек увеита не отличалась между пациентами с АС, получавшими
секукинумаб, и теми, кто получал плацебо, но больше доказательств
это необходимо. Секукинумаб не был эффективен в лечении
панувеита или заднего увеита (41). Частота вспышек увеита среди
пациентов, получавших иксекизумаб, не была четко определена.
У взрослых с АС и ВЗК мы условно рекомендуем
лечение моноклональными антителами к TNFi по сравнению с лечением
другими биологическими препаратами (PICO 32).
Эта рекомендация была основана на ограниченных косвенных
доказательствах риска вспышек или нового начала ВБК среди пациентов
с АС во время лечения биологическими препаратами, а также на гораздо более обширной
литературе по лечению ВБК в целом. Пациенты с АС
, получающие лечение инфликсимабом или адалимумабом, имеют более низкий риск обострений ВБК
, чем пациенты, получающие лечение этанерцептом (см.
дополнительное приложение 6, на веб-сайте Arthritis & Rheumatology по
адресу https://onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41042 / аннотация).
Инфликсимаб, Адалимумаб и сертолизумаб одобрены к применению
лечение болезни Крона, а также инфликсимаб, Адалимумаб и
голимумаб одобрены для лечения язвенного колита,
в то время как Этанерцепт не одобрен ни для одного из этих состояний (42,43).
Эти данные являются основанием для рекомендации в пользу
использования моноклональных антител TNFi у пациентов с АС и
сосуществующим ВБК. Выбор конкретного моноклонального антитела
к TNFi должен быть сделан в консультации с
гастроэнтерологом пациента. Секукинумаб был связан с новым началом или
обострением болезни Крона (44-46). Повышенные риски ВБК
обострение, по-видимому, также происходит с иксекизумабом (47).
D. рекомендации по лечению
пациентов с активным или стабильным течением заболевания