Это самый распространенный вариант патологии, сопровождающейся синдромом мальабсорбции, неспособность организма гид- рол изировать дисахарид лактозу, которая содержится в молочных и некоторых других продуктах питания.
Терминология. Согласно Рабочему протоколу по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей (2003), лактазная недостаточность (JIH) — это врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности расщепляющего
молочный сахар (лактозу) фермента пристеночного пищеварения лактазы в тонкой кишке и протекающее скрыто или манифестно.
Непереносимость лактозы — клинически проявляющаяся врожденная или приобретенная неспособность расщеплять лактозу.Эквивалент термина «непереносимость лактозы» — «интолерантность к лактозе».
В целом можно считать, что непереносимость лактозы — клиническое проявление лактазной недостаточности, а лактазная недостаточность — патофизиологический субстрат непереносимости лактозы (Мухина Ю. Г. и соавт., 2004).
Предлагается считать заболеванием только манифестные случаи лактазной недостаточности с формированием вторичных нарушений в организме пациента, в том числе нарушением его развития и/или влияющие на его социальную активность.
Непереносимость лактозы встречается значительно чаще, чем другие виды недостаточности дисахаридаз. Так, среди взрослого населения Европы патология диагностируется в 2-20 % случаев, у некоторых коренных жителей локальных регионов Азии, Америки дефицит лактазы может достигать 80-100 % случаев. Частота лактазной недостаточности в России составляет от 35 % у русских до 90 % у коренных народов Сибири и Дальнего Востока (ФролькисА. В., 1991; Парфенов А. И., 2001; Коровина Н.А. и соавт.,
2002).
Этиология и патогенез. В кишечнике лактаза обнаруживается уже на 10-12-й неделе гестации, с 24-й начинается рост ее активности, который достигает максимума к моменту рождения (Баранов А. А. и соавт., 1999). С 17-й по 24-ю неделю наибольшая активность ее наблюдается в тощей кишке, затем в проксимальном и дистальном отделе кишечника активности выравниваются. С 28-й по 34-ю неделю ак-тивность лактазы составляет 30 % от ее уровня на 39-40 неделях. Перед рождением ребенка активность лактазы быстро нарастает до уровня, значительно превышающего у взрослого человека, что, очевидно, связано с будущим характером лактотрофного питания. Если в силу определенных обстоятельств младенец рождается ранее необходимого гестационного возраста недоношенным и незрелым, то активность лактазы недостаточна для адекватного
расщепления лактозы. Подобное состояние называют функцио нальной транзиторной ЛН и связано оно с морфофункциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Данное состояние вре-менно; постепенно активность фермента достигает нужного уровня, и проявления болезни исчезают.
Для всех млекопитающих, в том числе и для человека, типично снижение активности лактазы при переходе на дефинитивный тип питания с одновременным повышением активностей сахара- зы, мальтазы и других дисахаридаз. У человека выраженное снижение активности лактазы происходит к 3-5 годам жизни. Данный физиологический процесс начинается уже в конце первого года (до 24 мес. активность лактазы обратно пропорциональна возрасту), в раннем возрастном периоде уровень ее стабилен и после 5 лет падение более выражено. Подобная закономерность выработана в процессе филогенеза в связи с естественным уменьшением в ра-ционе питания у млекопитающих животных, в том числе человека, молока. Темпы снижения активности фермента генетически предопределены, причем в большей степени определяются этнической принадлежностью индивидуума.
Врожденную недостаточность активности лактазы объясняют мутацией структурного гена, ответственного за синтез фермента, в резульате чего либо этот субстрат вообще не синтезируется (алактазия), либо образуется его неактивная или малоактивная формы (гиполактазия). Ген, кодирующий синтез лактазы, локализуется на длинном плече 2-й хромосомы. Причиной лактазного дефицита считают также тормозящее действие различных модификаторов, в частности гормональных веществ.
В нормальных условиях фермент лактаза расщепляет сахар молока (лактозу) на две молекулы моносахаридов — глюкозу и галактозу, которые эффективно всасываются в тонкой кишке. В случае дефицита или низкой активности лактазы в дистальные отделы кишечника поступает избыточное количество нерасщепленной лактозы. Это приводит к активизации сахаролитической флоры, накоплению органических кислот в просвете кишки, снижению рН химуса, гиперперистальтике. Лактоза и кислоты в силу своей гиперосмолярности задерживают воду, вызывая диарею. Каловые массы у ребенка становятся пенистыми, рыхлыми, с низким рН (менее 5,5), высоким содержанием лактозы и имеют кислый запах.
Однако незначительное количество лактозы в нерасщепленном виде поступает в толстую кишку даже у доношенных новорожденных, у которых активность лактFзы максимальная. У детей грудного возраста неполное расщепление лактозы в тонкой кишке — необходимый фактор для формирования нормального микробиоценоза толстой кишки. Это связано с тем, что лактоза — питательная среда для бифидо- и лактобактерий, а продукты ее ферментации, жирные кислоты с короткой цепью создают кислую среду, способствующую их топическому приживлению (Коровина Н. А. и соавт., 2002;Хавкин А. И., 2006). Избыточное поступление лактозы в толстую кишку приводит к количественному и качественному изменению состава микрофлоры, повышению осмотического давления в просвете толстой кишки с развитием соответствующих клинических
проявлений непереносимости лактозы. Лактоза также единствен-
ный источник галактозы, которая образуется при ее расщеплении.
Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая це-
реброзиды, которые необходимы для формирования ЦНС и мие-
линизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисаха-
ридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного
тела и синовиальной жидкости (Боровик Т. Э. и соавт., 2008).
В литературе приводится несколько классификаций лактазной
недостаточности, однако в клинической практике рекомендовано
пользоваться систематикой, представленной в Рабочем протоколе
по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей, при нятом на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (2005).
Согласно данной классификации JIH подразделяется следующим образом.
1. По степени выраженности: частичная (гиполактазия) или
полная (алактазия).
2. По происхождению:
А. Первичная JIH — врожденное снижение активности
лактазы при морфологически сохранном энтероците.
Варианты первичной ЛН:
*врожденная (генетически обусловленная, семейная,
младенческая);
*транзиторная ЛН (у недоношенных или незрелых
к моменту рождения детей);
*ЛН взрослого типа (конституциональная).
Б. Вторичная ЛН — снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Его повреждение возможно при инфекционном (например, кишечная инфекция), иммунном (непереносимость белка коровьего молока), воспалительном процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии, после длительного периода полного парентерального питания и др.), недостатке трофических факторов.
Клиническая картина непереносимости лактозы обычно появляется в конце 3-4-й недели жизни ребенка при грудном типе вскармливания. Отсроченный дебют ЛН связан с тем, что в первые дни после рождения ребенка в материнском молоке количество лактозы низкое. Ее нарастание отмечается на 2-3-й неделе грудного вскармливания (Воронцов И. М. и соавт., 1998). Если же ребенок сразу переведен на кормление искусственными молочными смесями, то клиническая картина формируется сразу же.
В первые моменты мать замечает у ребенка беспокойство при кормлении, выталкивание соска, малыш сучит ножками. Дистанционно слышны звуки бурления в животе, который обычно вздут. Отмечается избыточное отхождение газов (флатуленция). При алактазии такое состояние весьма мучительно как для ребенка, так и для матери. С течением времени приступы беспокойства у младенца начинают сопровождаться пронзительным криком, длительность которого может достигать нескольких часов (кишечная колика). Симптомы болезни существенно уменьшаются после от- хождения газов и / или кала. Однако вскоре после кормления они появляются вновь. Прибавка массы тела обычно не изменяется.
Картина кишечной колики в большинстве случаев создает у родителей сильное беспокойство. Мать напряжена, теряет сон, постоянно вскакивает к ребенку, как только он забеспокоится, держит его на руках длительное время. Мы наблюдали мать младенца, страдающего непереносимостью лактозы, которая не спала в течение недели, практически ничего не ела, а проводила все время у колыбели. Считаем, что подобный психологический дискомфорт матери напрямую передается младенцу и усугубляет течение основной болезни.
Обращаем внимание на то, что возникновение кишечных колик у младенца на первом месяце после рождения должно рассматриваться врачом прежде всего как основной признак непереносимости лактозы. Нами показано, что только у 10—11 % новорожденных детские колики не имели явной фермент-дефицитной основы (Денисов М. Ю., 2009).
Через определенное время после дебюта кишечных колик в полной их «красе» у младенцев появляется водянистый пенистый стул, чаще всего имеющий кислый запах («забродившего вина», уксуса) за счет значительной концентрации органических кислот в каловых массах. В случае длительного некомпенсированного состояния болезни в кале появляется большое количество слизи и даже прожилок крови.
Таким образом, основные клинические признаки непереносимости лактозы:
♦ болевой абдоминальный синдром, кишечная колика;
♦ метеоризм, вздутие живота, урчание, флатуленция;
♦ разжиженный, пенистый, водянистый стул с кислым запахом. Приведем клинический пример.
Анатолий Т., 1,5мес. Мальчик родился от первой беременности, первых родов. Матери 29 лет, отцу 32 года. Беременность в первом триместре протекала с угрозой выкидыша, мать несколько раз лечилась в стационаре для беременных. Роды в 34-35 недель затяжные, интра- натальная гипоксия плода. Масса тела при рождении 2900 г. В перинатальном центре вскармливание сцеженным материнским молоком. У мальчика наряду с неврологической симптоматикой наблюдался неустойчивый, чаще разжиженный стул. Данных о кишечных коликах мать указать не смогла. На 18-й день пациент выписан из стационара.
В домашних условиях ребенок хорошо брал сосок, однако через несколько минут бросал его, беспокоился, громко кричал и поджимал ножки к животу, сучил ими. Мать была совершенно измучена таким состоянием малыша, потеряла сон, периодически плакала. Самостоятельно использовала эспумизан и смекту, однако приступы кишечных колик не прекращались. При сборе анамнеза оказалось, что с первых дней нахождения дома у мальчика был частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, имеющий кислый запах. Удалось установить, что у отца ребенка имеется непереносимость цельного молока в виде позыва на дефекацию, последующий обильный и рыхлый стул, метеоризм.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 3600 г. Кожа чистая, эластичная, тургор тканей немного снижен. Слизистая оболочка полости рта без изменений, язык не обложен. Живот резко вздут, мышцы напряжены. При пальпации определяется барабанный звук, «переливание» в кишечнике. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1—2 см, эластичная. Селезенка не пальпируется. Кал при осмотре водянистый, со слизью, характерный кислый запах.
Копроскопия: лейкоциты 2-5 в п/зр., детрит, йодофильная флора, рН 3,8. Анализ крови без особенностей. Анализ мочи без изменений, лактозурия отсутствует. Биохимический анализ кала на уровень лактозы показал ее значительное увеличение. Анализ кала на дисбактериоз: снижение количества бифидумбактерий, патологический рост гемолитической кишечной палочки.
Диагноз: врожденная недостаточность лактазы.
К сожалению, на данном этапе провести дифференциальный диагноз с транзиторной лактазной недостаточностью не представляется возможным, судить о непереносимости лактозы возможно только с течением времени по мере взросления больного. Однако данные в пользу незрелости ребенка имелись: патологическое течение беременности с угрозой прерывания, родился в срок 34-35 недель, интранатальная гипоксия плода.
Лечение. Рекомендован прием лактазы бэби в каждое кормление. В течение 5 дней эффекта не получено. Вскармливание материнским молоком было уменьшено на 50 %, младенцу назначена безлактозная смесь. В течение трех суток прекратились диарейный синдром и кишечные колики, смесь сосет хорошо, не беспокоится. Стул 1—3 раза в сутки, оформленный, обычного вида.
В данном клиническом примере речь идет о гиполактазии. В этом случае дети обычно адекватно прибавляют массу тела, эмоциональный тонус сохранен. Болезнь проявляется симптомами периодически возникающей кишечной колики, проявляющейся пронзительным криком, вздутием и напряженностью мышц живота.
В другом аналогичном случае мать пыталась сохранить хотя бы одно утреннее кормление грудью ребенку 2 мес., но при этом клиника непереносимости лактозы все равно проявила себя. У младенца сохранялись выраженные кишечные колики, расстройства сна, разжиженный стул. Данная ситуация должна быть расценена как алактазия, а матери рекомендовано прекратить кормление грудью, переведя дитя на безлактозную смесь. Таким образом, врачу следует быть более настороженным в отношении дисахаридазной недостаточности в том случае, если приступы кишечной колики слишком часты и продолжительны, а назначенная терапия не дает положительного эффекта.
Выраженность гиполактазии у младенцев может быть различна. Некоторые дети переносят малые дозы лактозы, диарея появляется у них лишь в тех случаях, когда доза дисахарида превышает лимит ферментативной активности. При благоприятном течении болезни клинические проявления непереносимости лактозы нивелируются к 1—2 годам жизни ребенка.
Как показывает наш опыт, транзиторная JIH чаще всего проявляется именно гиполактазией. С течением времени ребенок дозревает, активность фермента восстанавливается, и симптомы болезни исчезают. Процесс дозревания индивидуален, у некоторых детей он занимает 1,5-2 мес., у других затягивается на 6-8 мес. и даже год. В случае созревания ферментативной активности молочный тип вскармливания можно восстановить.
Что касается конституциональной, врожденной лактазной не-достаточности, то она дебютирует типично для других вариантов болезни. Однако те или иные клинические признаки сохраняются у детей и в более старшем возрасте: отвращение к молочной пище, рецидивирующие схваткообразные боли в животе, обусловленные нарушением моторики кишечника и метеоризмом, послабление стула вскоре после употребления цельного молока. Однако не всегда удается выявить четкую связь между приступами боли в животе, диареей и употреблением молочных продуктов (молоко, мороженое и др.). Лактозурия отсутствует. Нередко устанавливается сочетание JIH с пищевой аллергией к белкам коровьего молока (Денисов М. Ю., 2000). Описываемых в литературе случаев развития остеопороза в связи с длительным ограничением молочных продуктов мы ни разу не наблюдали. Конституциональная J1H отчетливо проявляется и во взрослой жизни в виде подсознательного игнорирования молочных продуктов, дискомфорта в животе, разжиженного одно- или двукратного стула при их случайном употреблении.
Вторичная недостаточность лактазы. Лактаза — весьма чувствительный энтероцитарный фермент. Многие патологические процессы в кишечнике, особенно в грудном возрасте, могут приводить к его инактивации. Такая лактазная недостаточность носит название вторичной. По данным ряда исследований степень снижения активности лактазы тесно коррелирует с выраженностью атрофии ворсин и воспаления слизистой оболочки тонкой кишки (Корниенко Е. А. и соавт., 2006). В раннем возрасте причинами вторичной ЛН могут быть кишечные и респираторные инфекции (вирусные, бактериальные), поражение слизистой оболочки при атопических заболеваниях, целиакия, лямблиоз и др. Поскольку симптоматика вторичной лактазной недостаточности наслаивается на симптомы основного заболевания, диагностика ее затруднительна. После исчезновения признаков основного заболевания через 2—3 недели активность лактазы восстанавливается.
Диагностика. Верификация лактазной недостаточности должна начинаться с оценки семейного анамнеза. Последний важен для установления конституциональной формы ЛН, которая носит генетически детерминированный характер и передается по ауто- сомно-рецессивному типу (Изачик Ю. А., 1999). Родители в ряде случаев откровенно указывают на непереносимость молока (лактозы) ближайшими родственниками больного ребенка. Но многие взрослые члены семьи могут даже не догадываться о существовании у них непереносимости лактозы, поэтому врачу следует задавать четкие и конкретные вопросы, касающиеся характера стула и комфорта в животе после употребления в пищу молочных продуктов, особенно цельного молока. Так, в нашей практике наблюдался пациент 3 мес. с признаками непереносимости лактозы. Детальный расспрос позволил установить у матери и бабушки больного «скрытые» симптомы лактазной несостоятельности. Мать вспомнила, что с раннего возраста при каждом употреблении цельного молока у нее и у ее матери появлялись урчание в животе и затем однократный жидкий стул через полчаса после еды. Родственники пациента никак не обращали внимания на такие симптомы до тех пор, пока врач не задал им конкретный вопрос. Построение генетического древа позволяет точнее идентифицировать конституциональный тип непереносимости лактозы.
Однако основной этап диагностического процесса — лабораторная верификация Л Н. Современные тесты позволяют достаточно точно установить патологию.
Ее признаки:
♦ рН свежего кала ниже 5,5;
♦ обнаружение углеводов (лучше лактозы) в кале;
♦ плоская сахарная кривая при нагрузочном тесте с лактозой (,прирост уровня глюкозы крови не более 1,5—2,2ммоль/л от исходного значения);
♦ повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на 20 ррт и выше после приема лактозы или кормления молоком;
♦ отрицательный экспресс-тест на активность лактазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки.
Наиболее простой и ранний метод диагностики — копроскопия.
В образце кала стеаторея отсутствует, что исключает панкреатическую недостаточность. Характерный признак дисахаридазной несостоятельности — низкое (менее 5,5) значение рН кала в силу бродильной диспепсии, обилие йодофильной флоры.
Определение общего содержания углеводов в кале. Данный метод отражает общую способность организма усваивать углеводы. Метод не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой. Это становится возможным, если метод дополняется хроматографией углеводов кала, тогда определяют избыток лактозы в образце. Достоинство метода — его дешевизна и доступность. Ограничение метода: при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрица- тельным. В норме у детей с 2 недель до 6 мес. (до начала введения безлактозного питания) содержание углеводов в кале не должно превышать 0,5-0,6, в 6-12 мес. — 0,25 %. У детей старше года они отсутствуют. Содержание лактозы в кале в норме 0,07-0,1 % у детей до года, у детей старшего возраста — отсутствует.
Нагрузочный тест с лактозой. Тестирование нагрузкой лактозой считается патогномоничным диагностическим тестом выявления JIH. Ограничение метода: инвазивность процедуры, обусловленная необходимостью несколько раз производить забор образцов крови у ребенка. Такая процедура требует получения письменного информированного согласия родителей или опекунов. У здоровых лиц при пероральном приеме лактозы в дозе 1 г/кг (для старших детей — не более 50 г на прием) в виде 10—15 %-ного раствора содержание глюкозы в периферической крови повышается после нагрузки более чем на 20 %, или 1,5-2,2 ммоль/л, затем возвращается к исходному показателю к исходу второго часа исследования. При JIH лактоза не расщепляется в кишечнике на моносахариды. Глюкоза не всасывается из кишечника, вследствие чего выявляется плоская сахарная кривая (рис. 5).
Глюкоза
крови,
ммоль/л
|
|
Время мин.
Рис. 5. Типы сахарных кривых при диагностике
дисахаридазной недостаточности:
А — кривая у здоровых лиц; Б — кривая у больного с дисахаридазной
недостаточностью («плоская кривая»)
Кроме того, вскоре после приема лактозы при JIH у пациента развивается диарея, что также указывает на непереносимость этого дисахарида. Однако данный факт косвенный.
Один из новейших неинвазивных методов выявления дисахаридазной недостаточности — водородный тест. Он основан на том, что при нарушении переваривания и всасывания углеводов последние подвергаются в кишечнике превращениям с образованием водорода и углекислоты. Больному натощак назначают лактозу из расчета как при нагрузочном тесте (1 г/кг). До нагрузки и через 30, 60, 90 и 120 мин после дачи лактозы у ребенка производится забор выдыхаемого воздуха в приемное устройство анализатора. В норме уровень водорода равен 5—15 ррш (частиц на миллион). Повышение уровня элемента в выдыхаемом воздухе более 20 ррш после нагрузки дисахаридом свидетельствует о нарушении его переваривания в тонкой кишке.
Экспресс-тест определения активности лактазы в биоптатах сли-зистой оболочки тонкой кишки. Тест-набор (Biohit, Финляндия) предназначен для быстрой диагностики лактазной недостаточности. При фибродуоденоскопии биоптат слизистой оболочки забирается из верхнего отдела тонкой кишки и сразу исследуется. Цветовая реакция, развивающаяся через 20 мин, указывает на наличие или отсутствие фермента лактазы в биоптате. В случае нормального содержания лактазы цвет изменяется вследствие расщепления лактазой биоптата молочного сахара, добавленного к буферу теста. Однако при отсутствии или незначительной цветовой реакции можно сделать заключение о том, что у пациента имеется лактазная недостаточность. Инвазивность забора материала и высокая стоимость метода ограничивает его применение в повседневной практике. На полученные результаты также влияет место взятия биоптата (из двенадцатиперстной или тощей кишки).
Генетическое исследование. Для первичной лактазной недостаточности взрослого типа характерно выявление специфических генов С/Т-13910 и С/Т-22018, расположенных на хромосоме 2q21. В России генетическое исследование на предмет лактазной недостаточности пока не получило распространения.
Терапевтическая тактика. Основа лечения непереносимости лактозы — элиминационная диета. Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (грудное или искусственное), возраста ребенка (до 1 года, после года и старше), степени ферментативной недостаточности (алакта зия, гиполактазия), генеза ферментопатии (первичная или вторичная) (Мухина Ю. Г. И с авт., 2004; Боровик Т. Э. и соавт., 2008).
В случае выявления у грудного ребенка алактазии его необходимо сразу и полностью перевести на вскармливание безлактозной молочной смесью. В противном случае симптомы болезни будут сохраняться, а ребенок будет страдать из-за абдоминального болевого синдрома, как это описано в приведенном ранее клиническом примере. Однако такие случаи встречаются довольно редко, чаще всего педиатру приходится иметь дело с больными, у которых наблюдается гиполактазия, транзиторная непереносимость лактозы.
При гиполактазии алгоритм построения лечебного питания начинается с оценки характера питания. Если младенец находится на грудном вскармливании, то изначально снижение количества материнского молока нежелательно (Боровик Т. Э. и соавт., 2008). Из рациона питания матери следует исключить цельное животное молоко, говядину, телятину, яйца, мягкие сыры, сливочное масло, сладости, в которых содержится лактоза. Рекомендуется овощная пища, кисломолочные продукты. На фоне сохраняющегося в полном объеме кормления женским молоком, являющимся идеальным продуктом для младенца, первоначально назначают искусственно синтезированный фермент в виде одной из биологически активных добавок к пище лактаза бэби (National Enzyme Company, США) и «лактазар для детей» («Фармстандарт», Россия). Капсула того и другого препарата содержит 700 единиц фермента лактазы, другие ингредиенты— мальтодекстрин, среднецепочечные три- глицериды.
Режим дозирования: детям до 1 года содержимое одной капсулы (на 100 мл молока) добавить в первую порцию предварительно сцеженного молока (20-30 мл). Полученную смесь через несколько минут выпоить с ложки, в дальнейшем продолжив кормление грудью. В некоторых случаях мы рекомендуем смешивать лактазу с небольшим количеством кипяченой теплой воды. Важный момент — лактазу необходимо применять абсолютно перед каждым кормлением материнским молоком. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет содержимое 1 -5 капсул (в зависимости от количества молока) добавляют в негорячую (менее 55 °С) пищу, содержащую молоко.
Эффект от препарата следует ожидать на 1-2 день от начала его применения. В этом случае стул становится более вязким, кашицеобразным, исчезают кишечные колики и уменьшается флатуленция. В ряде случаев отмечается неэффективность данного средства или развивается индивидуальная непереносимость компонентов препарата: у нескольких грудных детей мы наблюдали аллергическую сыпь по типу крапивницы.
Только в случае отсутствия должного эффекта от лактазы или при побочных явлениях прибегают к замене от 1/3 до 2/3 объема, рассчитываемого экспериментальным путем, каждого кормления безлактозной молочной смесью (табл. 9). После этого ребенок докармливается материнским молоком. Безлактозную смесь вводят в рацион ребенка постепенно, но также в каждое кормление, доводя в течение 3—5 дней до необходимого количества. Эффект оценивают аналогично, по уменьшению частоты актов дефекации, сгущению кала, уменьшению флатуленции. Лабораторными признаками эффективности лечебного питания являются повышение рН кала более 5,5, уменьшение и дальнейшее исчезновение выведения лактозы с калом.