Ориентировочные морфометрические признаки атрофической энтеропатии при целиакии

(по Лысикову Ю. А., 2003)

и серологического исследований сомнительные. В ходе провокационного теста расширяют диету на срок до первого месяца при условии наблюдения врачом за состоянием пациента, поэтому начинать тестирование следует в условиях специализированного стационара. Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой массы тела. Результаты оценивают через месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют, расширенная диета остается до 6 месяцев. Через полгода от начала провокации или раньше в случае появления симптомов заболевания гистологическое и серологическое исследования повторяют, в дальнейшем окончательно решается вопрос о правильности диагноза.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена. Провокация может быть проведена только у детей старше 7 лет. Недопустимым считается назначать диету, отменять ее и снова возобновлять.

При провокации желательно добавлять в пищу глютеновый порошок или пшеничную муку. Лучше не давать ребенку хлеба и выпечки (Troncone R. et al., 1996). Ежедневная доза глютена (в граммах) при проведении провокации в соответствии с критериями

Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепа- тологии и питания (ESPGHAN) должна составлять не менее 10 г, что соответствует приблизительно 150 г пшеничной муки.

Целиакия подтверждается, если через 6 мес. несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) ухудшается состояние слизистой оболочки тонкой кишки (в крайнем случае развивается атрофия) и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Дополнительные замечания. Согласно критериям, принятым ESPGHAN (1968), целиакия определяется как стойкая, т. е. не исчезающая со временем, с лечением или без него, непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается при безглютеновой диете и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а должно учитываться в комплексе с диагностическими критериями.

Таким образом, еще раз подчеркнем, что установление диагноза целиакии очень сложный и многоэтапный процесс, который порой затягивается на несколько лет. Динамическое наблюдение за пациентом, повторные иммунологические и морфологические исследования содействуют правильной верификации диагноза. Спешка, неопытность врача могут сыграть «медвежью услугу», вызвав у родителей негативную реакцию, что в конечном итоге окажет свое отрицательное воздействие на больного.

Терапевтическая тактика. Единственный метод лечения целиакии и профилактики ее осложнений — строгая и пожизненная аглиадиновая (безглютеновая) диета. Другого варианта быть не может. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречи, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат так называемый явный и скрытый глютен. Различие заключается в том, что в спецификации продуктов, содержащих «явный глютен», указано наличие глютенсодержащих компонентов, а в продуктах со «скрытым глютеном» — нет.

Глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес и продукты их переработки. Это мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские

изделия, крупы пшеничная, манная, овсяная, перловая, геркулес, толокно, перловая, ячневая, Полтавская, «7 злаков», «4 злака» ит. п., отруби, мюсли. Следует знать, что глютен также содержат вареные колбасы, сосиски, сардельки, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы, мясные и рыбные, многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты и кетчупы, мороженое, йогурты, сыры, спрэды, некоторые виды салатных соусов, майонезов, многокомпонентные сухие приправы и пряности, концентрированные сухие супы, бульонные кубики, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления, карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой и многие другие продукты питания.

Нетоксичными злаковыми для больных при целиакии считаются рис, греча, кукуруза, пшено. Безопасны также мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Больные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава), рис, бобовые, гречу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир.

Больным назначаются специализированные безглютеновые продукты питания. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ррт для продуктов, естественным образом не содержащих глютен, и менее 200 ррт для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки. Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия).

Врач и родители обязаны помнить, что целиакия не исчезает с возрастом, на фоне лечения клинические симптомы становится менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются длительное время. При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз по сравнению с популяцией в целом повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15 % больных с целиакией (Бель- мер С. В. и соавт., 2005). Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

Рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп — риса, гречи, кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой — за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

Состояние и проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие поливалентной пищевой непереносимости. Наиболее часто это вторичная лактазная недостаточность (75 %), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72 %), нередко к другим пищевым протеинам — рису, банану, белкам куриного яйца и т. д. Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в остром периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов. Заменой им могут служить безлактозные смеси, продукты на основе изолята соевого белка, а у пациентов с выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации — смеси на основе гидролизатов белка с включением среднецепочечных триглицеридов. Однако необходимо отметить, что все эти продукты, в том числе гидролизаты белка, при целиакии не являются «средством выбора», в особенности учитывая их высокую стоимость, малую доступность и неприятные органолептические свойства (горький вкус).

При тяжелой гипотрофии требуется учитывать такие факторы, как анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку 1-го года жизни назначается диета, содержащая 3-4 г белка и 130-150 ккал/кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Многие авторы указывают, что ряд непищевых продуктов, которые тем не менее могут попадать в организм человека, содержат глютен, что следует учитывать в повседневной жизни. К сожалению, производители продуктов, как правило, не указывают их состав, что значительно затрудняет их выявление. К таким продуктам относят фруктовый детский пластилин, клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, зубной пасты и т. п. Лекарственные препараты могут содержать глютен, особенно в таблетках, покрытых оболочкой.

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции. препаратов высокоактивных панкреатических ферментов, например креон 10 ООО и 25 000(«Солвей Фармасьютикалз ГмбХ», Германия). Доза препарата определяется индивидуально с учетом возраста ребенка, характера его питания и выраженности стеатореи.

В острый период заболевания при тяжелой дистрофии и токсикозе с эксикозом следует проводить частичное или полное парентеральное питание по общим правилам: вводят альвезин по 30—50 мл/кг/сут или другие аминокислотные заменители (вамин, интрафузин, аминопед, ваминолакт), 10%-ный раствор глюкозы со скоростью инфузии 0,3 г сахара на I кг массы тела в час. По показаниям при макро- и микроэлементном дефиците назначают препараты железа, кальция, магния, калия, витамины большинства групп. В некоторых случаях в активную фазу болезни по показанием назначают глюкокортикоиды (предиизолон) коротким курсом (на Ю-14 дней) в дозе 1,0—1,5 мг/кг/сутс преимущественным введением в утренние часы и постепенной последующей отменой. Хороший эффект показал препарат иммуномодулирующего действия полиоксидоний («Иммафарма», Россия) в течение 2—4 недель.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно. Согласно Рабочему протоколу диагностики и лечения цслиакии у детей (2005), кратность наблюдения пациентов с глютеновой болезнью следующая: после верификации диагноза в течение первых двух лет — 1 раз в полгода, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок— I раз в год. В ходе диспансерного наблюдения проводятся расспрос, осмотр, измерение роста и массы, исследуются копрограмма, кровь, по показаниям — эндоскопическое и серологическое обследование. Профилактические прививки осуществляют в период ремиссии по щадящей схеме.

Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6—12 мсс. после начала соблюдения без глютеновой диеты или «выхода» из активного периода заболевания или в случае ухудшения состояния больного, требующего установления связи этого ухудшения с целиакией. Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.

Родственникам больного также необходимо провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенных уровней соответствующих антител — предложить полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.

Противорецидивное лечение заключается в пожизненной строгой безглютеновой диете, что является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.

В настоящее время в России многие юридические вопросы, важные для больных с целиакией, не решены. Группа отечественных экспертов (Бельмер С. В. и соавт., 2005) считает необходимым предоставление больным с целиакией инвалидности и безусловный отвод от обязательной службы в рядах Вооруженных сил.

Муковисцидоз

Муковисцидоз развивается вследствие мутаций гена — муковис- цидозиого регулятора трансмембранной проводимости. Такие мутации приводят к дисфункции протеина регулятора трансмембранной проводимости апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных клетках. Соответственно происходит аномальное накопление ионов в апикальных мембранах указанных клеток. Клинические последствия подобных изменений представляют собой мультисистемную патологию, характеризующуюся прогрессирующим повреждением легких с развитием дыхательной недостаточности, на-рушениями функций поджелудочной железы, поражением печени, вплоть до развития цирроза и повышенным содержанием электролитов в потовом секрете (Kerem Е. ct al., 2004). Распространенность муковисцидоза колеблется от I: 1000 до I: 4400 новорожденных, а удельный вес этого заболевания в структуре детской смертности составляет от 0,9 до 5 %.

Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Ген му-ковисцидоза локализован на хромосоме 7q22.3-q23.1. В семье, где родители являются гетерозиготными носителями гена муковисцидоза, 25 % детей могут быть больными (гомозиготы по мутангному гену), 50 % — здоровыми как гетерозиготы по гену муковисцидоза и 25% — здоровыми как гомозиготы по нормальному гену. У родителей и ближайших родственников детей, страдающих муковисцидозом, нередко отмечаются хронические бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. Генеалогический анамнез позволяет более чем в трети случаев заподозрить это заболевание: выкидыши, мертворождение, смерть детей от пороков развития чаще всего свидетельствуют о тяжелой генетической патологии.

Патогенез. Генетический дефект приводит к тому, что у больных нарушается реабсорбция хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов в слизеобразующих железах. В результате секрет экзокринных желез становится вязким, густым. Затруднение оттока вязкого секрета приводит к застою с последующим расширением выводных протоков желез (кисты), атрофии железистого аппарата, прогрессирующему склерозу. Последнему способствуют накопления в формирующейся соединительной ткани кислых мукополисахаридов, связывающих метахромотическое вещество с мембранами клеток. Повреждение клеток нарушает транспорт электролитов и -воды через мембрану, способствует повышению концентрации ионов натрия и хлора в различных секретах, в том числе в поте.

При муковисцидозе возникают значительные нарушения переваривания и всасывания. В наибольшей степени страдает переваривание жиров, что связано со снижением ферментативной функции поджелудочной железы, уменьшением количества бикарбонатов в ее секрете и низким рН, снижающим активность панкреатической липазы. В кале больных с муковисцидозом выявляется выраженная стеаторея. Нарушение абсорбции жиров вызывает эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Аналогичные изменения происходят и в печени, изменяется качественный и количественный состав желчи. Повышаются литогенные свойства желчи, она становится вязкой, замазкообразной.

У больных с муковисцидозом происходят нарушения белкового обмена. Это обусловлено не только изменениями переваривания белков, но и потерей аминокислот с калом вследствие нарушения их всасывания в тонкой кишке. Дисбаланс аминокислот, микроэлементов, электролитов при данной патологии связан также с тяжелым поражением печени и поджелудочной железы, где осуществляются основные процессы метаболизма аминокислот. Следствие обменных нарушений — дистрофия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия. Нарушения углеводного обмена при муковисцидозе менее выражены из-за участия в гидролизе углеводов ферментов щеточной каемки энтероцитов, тем не менее нередко обнаруживается непереносимость дисахаридов, чаще лактозы.

Клинические проявления муковисцидоза разнообразны и зависят от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений. Выделяют несколько вариантов муковисцидоза: легочную (респираторную) форму (15 % от всех случаев болезни), кишечную (5 % случаев) и смешанную (легочно-кишечную) (80 % случаев) (Капранов Н. И., Рачинский С. В., 1995). Кроме того, некоторые авторы выделяют атипичные и латентные (электролитные) формы муковисцидоза. У новорожденных детей проявлением желудочно-кишечной формы муковисцидоза является меконеальный илеус (кишечная непроходимость).

Клиника. В данном издании мы рассматриваем форму заболевания с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Муковисцидоз обычно проявляется на первом-втором году жизни. Дети, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо прибавляют массу тела (плоская весовая кривая). Наиболее четко симптомы муковисцидоза появляются при переходе от грудного к смешанному или искусственному вскармливанию. Внешний вид ребенка, характерный для муковисцидоза: кукольное лицо, расширенная, обычно деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, нередко пупочная грыжа, худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», сухая, серовато-землистая кожа.

Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным спе-цифическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий. У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры: стул замазкообразный, светло-серый, зловонный, вслед за каловой пробкой появляется разжиженный характерный кал.

Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках и подгузниках жирные пятна. Жир может плавать на поверхности мочи в виде маслянистых пятен, если дефекация и мочеиспускание произошли одновременно. Довольно часто на фоне запоров наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако, как правило, не требует хирургической коррекции.

Боли в животе — необязательный признак; они могут быть разнообразными и обусловлены метеоризмом (схваткообразные), приступами кашля (мышечные боли). Довольно рано проявляется гепатомегалия, выраженный холестаз, который со временем определяет билиарный цирроз печени.

Наряду с кишечным синдромом у больных муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения бронхолегочной системы (при смешанном варианте). Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, вызывая резкое нарушение мукоцилиарного клиренса. Возникающий при этом кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным. Постепенно нарастает одышка без физикальных и рентгенологических признаков пневмонии. Вследствие поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются об- структивный бронхит, рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фиброзом.

При длительном нарушении процессов пищеварения развиваются тяжелая дистрофия, полигиповитаминоз, обменные расстройства, аналогичные тем, которые происходят при глюгеновой болезни. Несмотря на повышенный аппетит у большинства больных, дети отстают в физическом развитии: у половины больных отмечается дефицит массы тела наряду с отставанием в росте, у 'Д— дефицит массы тела при нормальном росте. Отставание в росте при нормальной массе тела встречается редко. Антропометрические показатели у девочек ниже, чем у мальчиков, особенно в возрасте до 3 /ют.

Данные литературы свидетельствуют о прямой зависимости тяжести муковисцидоза от возраста детей: чем раньше проявилось заболевание, тем тяжелее оно протекает и менее благоприятен его прогноз.

Среди редких проявлений муковисцидоза, сопровождающих поражение экзокринных желез пищеварительного тракта, следует отметить сахарный диабет, поражение глаз (по типу экссудативной ретинопатии и/или неврита глазного нерва). У больных муковисцидозом вторичные половые признаки бывают слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют. По мнению большинства авторов, только 3—5 % мужчин, больных муковисцидозом, сохраняют генеративную функцию. У женщин, страдающих муковисцидозом, снижение репродуктивной способности объясняется повышенной вязкостью слизи цервикального канала. Некоторые женщины сохраняют способность к деторождению, но беременность и/или роды у таких пациенток становятся причиной тяжелых обострений заболевания, а нередко и летального исхода.

Опасность рождения больного ребенка матерью, страдающей му-ковисцидозом, от отца с неизвестным генетическим статусом составляет I: 40—I: 50 родов.

Типичное течение кишечной формы муковисцидоза можно проиллюстрировать следующим примером.

Василий /7., 2 годи, поступил вспениализированную клинику с жалобами на выраженный зуд кожи, увеличение размеров живота, зловонный замазкообразный стул, отставание в физическом развитии.

Мальчик от иторой беременности, первых родов. Первая беременности закончилась искусственным прерыванием в ранние сроки (аборт). Настоящая беременность протекала с гестозом, угрозой выкидыша. Роды без осложнений. Масса при рождении 3000 г. До 6 мес. ребенок находился на грудном вскармливании, далее переведен на кормление молочными смесями. Мать отмечала повышенный аппетит. В возрасте 8 мес. ребенок стал беспокоен, плохо засыпал, появился зуд кожи, особенно в ночное время. Стал увеличиваться в размерах живот, кал стал густой, I раз в 3-4 дня, визуально подобен замазке, серый и зловонный. В связи с упорным зудом обращались на консультацию к дерматологу и аллергологу, проведенное лечение было безуспешным.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, ребенок постоянно плачет, раздражителен, осмотр затруднен. Постоянно беспокоит зуд кожи, особенно волосистой части головы. Масса тела 15 кг. Кожа сухая, с субиктеричным оттенком на животе, лине. Повсеместно следы расчесов, кровавые корочки. Пастозность в области голеней. Подкожно-жировой слой снижен, особенно в области конечностей. Слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, язык густо обложен белым налетом. Кариес. Грудная клетка деформирована, в легких дыхание жесткое, коробочный оттенок звука. Живот резко увеличен в размерах, вздут, на коже отчетливый сосудистый рисунок. При пальпации живот плотный, урчание по ходу кишечника. Размеры печени увеличены, край ее плотный, ближе к каменистому. Селезенка на 2 см выступает из-под левой реберной дуги. Анус податлив.

Стул необильный, по консистенции напоминает замазку, серый, крайне зловонный, жирный, плохо смывается с горшка.

Копрограмма: выраженная стеаторея (нейтральный жир +++). Рентгенпленочный тест отрицательный (переваривание эмульсии пленки в разведении I: 20). Концентрации хлоридов в ноте ЮО при норме не более 60 ммоль/л. Биохимия крови: гипербилирубииемия, повышенная концентрация желчных кислот, гиперхолсстерипемия, уровень активности трансфера) на верхней границе нормы. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта: гипотония кишок, грубая зубчатость тонкой кишки, утолщение складок, обилие уровней жидкости. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы и печени: размеры поджелудочной железы увеличены, ткань уплотнена, поликистоз, расширение панкреатического протока. Печень увеличена в размерах, паренхима уплотнена, признаки цирроза. Генетическое тестирование не проведено.

Диагноз: муковисцидоз, кишечная форма.

В стационаре проведено комплексное лечение, состояние ребенка улучшилось, уменьшилась интенсивность зуда, после подбора дозы ферментных препаратов практически нормализовался стул. В течение нескольких месяцев ребенок наблюдался и лечился регулярно, однако дальнейшая судьба ребенка неизвестна в связи с отъездом в другой город на постоянное место жительства.

Муковисцидоз у новорожденных. Одна из клинических форм муковисцидоза у новорожденных — мекониевая непроходимость (мекониальный илеус). Она обусловлена скоплением в петлях дистального отдела тонкой кишки, чаще в области илеоцекального л отдела, густого, липкого, замазкообразного первородного кала мекония, который подобно пробке закрывает просвет кишки. У здоровых новорожденных отхождение мекония отмечается в первые сутки жизни. Если у детей первородный кал в эти сроки не отходит, это должно вызывать настороженность у врачей в отношении муковисцидоза. На 2-е сутки жизни появляется беспокойство ребенка, стремительно нарастают симптомы интоксикации, вздутие живота, срыгивания, рвота с примесью желчи. Обращают на себя внимание резкая одышка, глухость сердечных тонов. На I—2 сутки после появления первых симптомов непроходимости отмечается выраженный сосудистый рисунок на коже живота. При перкуссии живота — тимпанит, при аускультации — отсутствие перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны вздутие петель тонкой кишки и спавшийся кишечник в нижней части живота. Состояние таких детей тяжелое: бледность и сухость кожных покровов, эксикоз, сниженный тургор тканей; беспокойство сменяется вялостью, адинамией. Появляется одышка, тахикардия, нарастает токсикоз с эксикозом. Осложнения мекониевой непро-ходимости: перфорация кишечника, мекониевый перитонит. Уже на 2-3 сутки жизни присоединяется пневмония, что еще более ухудшает общее состояние детей. Несмотря на своевременное хирургическое вмешательство, в большинстве случаев исход мекониального илеуса летальный.

Диагностика. Помимо тщательного сбора анамнеза и клинических данных для постановки диагноза муковисцидоза используют || тесты, выполняемые в следующей последовательности.

1. Копрологические тесты: установление стеатореи в стан-дартной копрограмме, тесты с липоидолом, рентгенпленоч- ный, при возможности — определение суточных потерь жира с калом (метод Ван-де-Камера). Современный способ — выявление недостаточности поджелудочной железы путем определения панкреатической эластазы I в кале, диагностически важным становится ее концентрация в кале менее 200 ЕД/г.

2. Потовый тест: определение содержания натрия и хлора в поте (тест с пилокарпином). При возможности, хроматография ногтей и/или волос.

3. Генетическое тестирование для выявления хромосомных изменений в области 7q22.3-q23.1.

В ряде крупных акушерско-гинекологических и педиатрических клиник доступен неонатальный скрининг: при муковисцидозе повышен уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови. Однако этот тест дорогостоящ и недоступен большинству родителей пациентов.

При стандартном копрологическом исследовании при муко- висцидозе обычно устанавливают увеличение суточного объема кала, стойкую и выраженную стсаторею (от ++ до ++++), увеличение суточной потери жира с калом по методу Ван-де-Камера. По данным рентген пленочного теста для муковисцидоза характерно полное отсутствие переваривания желатина эмульсии пленки или его растворение в разведениях I: 20, I: 40. Необходимо помнить, что ложноположительный результат возможен при бактериальном обсеменении гонкой кишки вследствие лизиса желатина ферментами бактерий.

Кроме того, у старших детей иногда определяют уровень панк-реатических ферментов (трипсина, липазы и амилазы) в дуоденальном содержимом. Во всех порциях панкреатического сока устанавливается снижение объема содержимого, повышение удельного веса, снижение уровня панкреатических ферментов. Наиболее отчетливо данные изменения определяются при стимуляции железы секретином и панкреозимином.

На сегодняшний день важное значение придается тестам, направленным на установление концентрации натрия и хлора в придатках кожи и поте. Доступный лотовый тест с провокацией пилокарпином позволяет констатировать муковисцидоз при содержании натрия и хлора в потовой жидкости более 60 ммоль/л.

Вместе с тем ряд авторов этот метод считают спорным и малоин-формативным. Специфичен и достоверен энергодисперсионный рентгенфлуоресцентный анализ волос и ногтей: при муковисцидозе определяется увеличенная концентрация натрия и хлора в этих придатках кожи.

Для разрешения спорных случаев необходимо применять генетический анализ в целях выявления мутантного гена, но этот метод также трудоемок и дорогостоящ.

Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта проводится достаточно редко, оно позволяет выявить значительные изменения тонкой кишки: скопление газа в ее петлях, жидкость в виде мелких уровней, изменение величины и формы двенадцатиперстной кишки (развернутость ее петли или складчатая форма), гипотонию и гипомоторную дискинезию в различных отделах, в тяжелых случаях с дуодено-, бульбо-, илеостазом, скопление слизи в просвете тонкой кишки, иногда «замывающей» рельеф и складки слизистой оболочки. Особенно важны рентгено- морфологические изменения. Рельеф двенадцатиперстной и тощей кишок грубый, беспорядочный, реже ячеистый в виде сот, заполненных слизью, или гиперплазированный по типу «гофрированной бумаги». Складки нередко высокие, утолщенные, межскладочные промежутки неравномерные, широкие (картина «частокола»). Контуры кишечных петель часто неровные, «рваные», фестончатые, с образованием глубоких карманов, заполненных взвесью бария, перемешанной со слизью.

Для диагностики муковисцидоза важное значение имеют сведения о сочетанном поражении желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы, так как изолированный вариант поражения желудочно-кишечного тракта встречается редко (менее 5 % случаев). Специалисту не следует забывать о необходимости обследования бронхолегочной системы. Так, по рекомендациям зарубежных специалистов, изложенных в Стандартах терапии больных с муковисцидозом (Европейский консенсус), детям в возрасте от О до 6 лет в каждый визит необходимо изучить наличие симптомов и признаков заболевания легких, измерить рост и массу тела, провести анализ мокроты на флору (мазок с задней стенки глотки), спиро-метрию, исследовать сатурацию кислорода. Ежегодно рекомендованы рентгенография грудной клетки (с количественной оценкой) и исследование функции внешнего дыхания (если возможно).

Терапевтическая тактика. Пациенты с муковисцидозом и их родители испытывают множество психологических проблем (Blair С.

et al., 1994). Само заболевание и его лечение оказывают влияние на способность ребенка, подростка и взрослого реагировать на типичные возрастные требования и экстраординарные события. По мере прогрессирования заболевания соматические нарушения могут служить причиной дальнейшего ухудшения психологического состояния и снижения качества жизни. Помощь психолога таким детям и их родственникам необходима.

Лечение больных с кишечной формой муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и среднетяжелом состоянии ребенка, когда синдром мальабсорбции сочетается с выраженным токсикозом и эксикозом, терапию начинают с чайно-водной разгрузки: жидкость дают внутрь из расчета 100-150 мл/кг/сут в виде 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера, отвара зеленого чая и др. Проводят дезинтоксикационную терапию и парентеральное питание в течение 6-18 ч: вводят внутривенно из расчета 5-10 мл/кг глюкозосолевые растворы, ге- модез, вамин, альвезин, плазму. У тяжелых больных целесообразно применение парентеральной и энтеральной круглосуточной или ночной гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса.

В качестве экстренной терапии применяют гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон) короткими курсами из расчета 1-1,5 мг/кг/сут. Назначают терапевтические дозы жирорастворимых витаминов A, D, Е, группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты.

Организация вскармливания детей на первом году жизни. Если ребенок вскармливается грудью, то в течение первых месяцев жизни он должен продолжать получать материнское молоко. Оно содержит термолабильную липазу, и качество его переваривания вполне адекватное. При невозможности кормления грудью в виду тяжелого состояния дети должны получать сцеженное непастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной прибавке в весе сцеженное материнское молоко можно обогащать добавлением на каждые 100 мл 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка, содержащей СЦТ (Боровик Т. Э. и соавт., 2008).

При смешанном или искусственном вскармливании предпочтительны смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в эмульгированной форме, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу ферментных препаратов. Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недоношенных и маловесных детей: «Пре-Нут- рилак» («Нутритек», Россия), «Пре-НАН» («Нестле», Швейцария). Детям второго полугодия жизни может быть рекомендована смесь «Хумана ЛП + СЦТ» («Хумана», Германия).

Прикорм больным с муковисцидозом обычно вводится в 4—5,5 мес. Мы не рекомендуем вводить блюда прикорма ранее указанного срока в силу того, что функциональная способность желудочно-кишечного тракта у пациентов нарушена в значительной степени и дополнительная нагрузка прикормом ранее срока может привести к срыву процессов адаптации. Первыми блюдами могут быть каши и фруктовые пюре, далее вводят овощное пюре, мясное пюре, желток. Следует использовать продукты прикорма промышленного производства с добавлением сахара и сливочного масла, 4овощные пюре с добавлением растительного масла, мяса. Цельное молоко лучше всего применять для приготовления блюд уже на 2-м году жизни, до этого срока каши готовят на основе специали-зированных смесей (например, «Хумана ЛП + СЦТ», «Нутриэн Юниор»). Форсировать процесс введения новых продуктов питания не следует. Детям раннего возраста назначают поливитаминные добавки; блюда прикорма подсаливают.

Питание больных раннего возраста с муковисцидозом заключается в повышецном количестве белка вследствие его значительных потерь из-за мальабсорбции и легочных обострений. В питание детям старше года рекомендуется включать в рацион высокобелковые продукты (мясо, птица, рыба, яйцо, творог) не менее трех раз вдень, молоко и кисломолочные продукты от500до 800 мл. Энергетическая ценность рационов больных муковисцидозом должна быть повышена на 50—90 % по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Калорийность питания рассчитывается не на фактический, а на долженствующий вес.

Несмотря на то что количество жира в диете больных с муко-висцидозом не ограничивается, важное значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями функции гепатобилиарной системы количество животных жиров необходимо ограничивать, отдавая предпочтение липидам, богатым полиненасыщснными жирными кислотами: растительные масла без термической обработки, жир морских рыб.

В случаях выраженной нутритивной недостаточности, притяже- лом общем состоянии больного, сопровождающемся анорексией,

быстрой потерей массы гела в связи с легочным обострением, показано проведение курса дополнительного питания через зонд спе-циализированными смесями для энтерального питания (ночная гипералиментация).

Медикаментозная терапия. Кроме лечебного питания назначают ферментные препараты в индивидуальной дозировке с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. На современном этапе заместительная терапия должна осуществляться только с применением высокоактивных микросферических препаратов на основе панкреатина — креон Ю 000, при тяжелой панкреатической недостаточности — креон 25 000 («Солвей Фармасьютикалз ГмбХ», Германия). Дозу назначаемых ферментов подбирают индивидуально с учетом некоторых лабораторных показателей: исчезновение стеаторси и креатореи по данным копрограммы, нормализация концентрации триглицеридов поданным биохимического анализа кала. Панкреатические ферменты назначаются во время каждого приема пищи (табл. 12).