Важнейшим критерием преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) явл-ся полная обратимость очаговой или диффузной неврологической симптоматики в течение 24 ч. Выделяют следующие формы ПНМК: 1) транзиторные ишемические атаки (ТИА), 2) гипертонические кризы (ГК). Клиника. При ТИА в системе внутренней сонной артерии преобладают очаговые неврологические симптомы на противоположной очагу ишемии стороне наблюдаются зоны гипестезий, парестезий. Ограниченные, захватывающие локальные участки кожи лица, конечностей, возможно развитие центральных парезов, чаще ограниченных, локализованных только в одной конечности или захватывающих только отдельную мышечную группу (кисть, стопа, пальцы). Снижение мышечной силы умеренного хар-ра, выявляется анизорефлексия, патологические рефлексы. При ТИА в бассейне левой средней мозговой артерии могут возникать приходящие афатические расстройства в сочетании с чувствительными и двигательными нарушениями в правой половине тела, у некоторых больных развиваются приступы парциальной или вторично генерализованной эпилепсии. При ТИА в вертебро-базиллярной системе – системное головокружение, шум в ушах, вегето-сосудистые нарушения в виде тошноты, рвоты, икоты, побледнения кожных покровов, диффузного гипергидроза + нарушение статики, координации, появление спонтанного горизонтального нистагма; головные боли в затылочной области усиливаются при перемене положения головы; зрительные расстройства в виде фотопсий, дефекта полей зрения, «пелены» перед глазами, м.б. диплопия. При ТИА позвоночных артерий (остеохондрозе) - развиваются приступы резкой мышечной гипотонии и обездвиженности без утраты сознания, провоцируемые поворотами или запрокидываниями головы. ГК хар-ся тяжелой головной болью, головокружением, тошнотой с повторной рвотой, гипергидрозом, гиперемией кожных покровов, тахи, одышкой, ознобоподобным тремором. Диагностика: УЗ-доплерография, МР-ангиография, контрастная ангиография - используют для исключения стенозирующего поражения экстра- или интракорнеальных артерий; исследуют микроциркуляцию для оценки состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови; КТ и МРТ – для исключения геморрагического хар-ра процесса. Лечение. Больным с ПНМК необходим постельный режим до окончания острого периода и стабилизации состояния; стационарное леч-е показано только в случае острой гипертонической энцефалопатии, тяжелого ГК, повторных ТИА.
37. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. Геморрагический инсульт: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия, показания к хирургическому лечению.
Этиология. Наиболее частые причины: ГБ, симптоматическая артериальная гипертензия, врожденные сосудистые аномалии, в первую очередь аневризмы сосудов мозга, м.б. на фоне нарушения свертываемости крови. Патогенез. Вследствие перечисленных заб-ний стенки сосудов резко истончаются, расслаиваются, образуются милиарные аневризмы --- при подъеме АД происходит разрыв сосуда --- образование гематомы. Вследствие вазомоторных нарушений, длительного спазма сосуда возникает диапедезное кровотечение. Клиника. Возникает внезапно, обычно при волнении, физических нагрузках, переутомлении. Развитие острое, хар-но резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради или тахи, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания. Дыхание шумное, кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, АД высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, на противоположной очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии – выраженная гипотония мышц, снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа, нередко появляются менингеальные симптомы. 1) При кровоизлиянии в большое полушарие мозга появляется вторичный стволовой синдром – прогрессирует расстройство дых-я, сердечной деят-ти, сознания, изменяется мышечный тонус по типу горметонии (-периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях); 2) При кровоизлиянии в ствол мозга – симптомы поражения ядер ЧН и парезы конечностей, часто наблюдается косоглазие, анизокория, мидриаз, нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение глотания, мозжечковые симптомы. 3) При кровоизлиянии в мост – миоз, парез взора в сторону очага. 4) При кровоизлиянии в оральные отделы ствола мозга – парез взора вверх, отсутствие зрачковых р-ций (симптом Парино). 5) При кровоизлиянии в нижние отделы ствола – ранняя мышечная гипотония или атония, признаки бульбарного синдрома. 6) При кровоизлиянии в мозжечок – выраженное головокружение, миоз, нистагм, симптом Гертвига-Мажанди (расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости), повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи. Диагностика: 1) офтальмоскопия – выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии; 2) ангиография – смещение интрацеребральных сосудов или наличие бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов; 3) КТ и МРТ – помогает визуализировать наличие зоны повышенной плотности ткани уже в острейшей фазе геморрагического инсульта; 4) цереброспинальная пункция – обнаруживается примесь крови. Терапия: основным направлением явл-ся уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба. С целью угнетения фибринолиза и угнетением выработки тромбопластина применяется эпсилон-аминокапроновая к-та; применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс); применяют дицинон (явл-ся эффективным гемостатическим пр-том, обладающим риском к тромбообразованию); для профилактики вазоспазма назначают нимотоп. Показания к х/л: 1) у больных относительно молодого возраста при нарастании общемозговых и очаговых симптомов после периода относительной стабилизации состояния; 2) кровоизлияния в мозжечок, т.к. может вызвать опасное для жизни сдавление ствола мозга.
38. Головные боли. Классификация: первичные, вторичные. Вторичные головные боли: клиника, диагностика, лечение.
Головная боль (цефалгия) – одна из самых часто встречаемых жалоб при обращении к врачу. По Харрисону головная боль – это любые боли и ощущения дискомфорта в области головы. Обусловлены раздражением внутри- и внечерепных болевых рецепторов, что возможно при растяжении, сдавлении, смещении тканей или содержимого черепа и при воздействиях БАВ, продуктов нарушенного метаболизма. Этиология. 1) Физиологическая головная боль – вегето-сосудистая дистония при гиподинамии, головная боль, сочетающаяся с болями в животе, головная боль после длительного сна; 2) симптоматическая – обще соматическая (анемия, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, нарушение ф-ций печени, почек), сосудистые головные боли (при пороках сердца, при коллагенозах, при нарушении венозного оттока из полости черепа), неврологические боли (мигрень, боли в голове при опухолях, гидроцефалия, невралгия тройничного нерва), инфекции, интоксикации различной этиологии; 3) психогенные боли (головные боли напряжения, головные боли при аффективных нарушениях). Классификация: I. Международная ассоциация по лечению головной боли (1988 г): 1) мигрень, 2) головные боли напряжения, 3) клостерные (пучковые) и хронические пароксизмальные гемикрании, 4) головные боли, не связанные со структурным повреждением, 5) связанные с травмой головы, 6) сочетание с сосудистыми расстройствами, 7) сочетание с внутричерепными процессами не сосудистой природы (повышение давление СМЖ, инфекции), 8) связанные с приемом химических в-в или их отменой, 9) при внемозговых инфекциях, 10) связанные с метаболическими нарушениями, 11) при поталогии черепа, 12) краниальные невролгии, 13) неклассифицированные. II. По Бадаляну (1991 г) – основана на продолжительности и хар-ре течения головной боли: 1) острая, 2) острая повторяющаяся, 3) хроническая прогрессирующая, 4) хроническая непрогрессирующая. Диагностика. Для проведения дифф. диагностики необходима классификация, предложенная Бадаляном: 1) острая головная боль – однократная, интенсивная, непродолжительная. Дифф. диагноз с: внутричерепным кровоизлиянием, ишемическим инсультом, тромбозом церебральных вен и синусов, нейроинфекции, артериальными гипертензиями, отравлениями. 2) острая повторяющаяся с наличием светлых промежутков – хар-на для мигрени; 3) хроническая прогрессирующая – тенденция к нарастанию интенсивности боли с течением времени. Хаар-на для объемных образований головного мозга, гидроцефалии; 4) хроническая непрогрессирующая – психогенное происхождение.