В течение периода роста у ребенка физиологические боли, которые делятся на: 1) головные боли – 15-20 %, 2)боли «роста» костей - 15 %, 3) боли в животе – 10-15 % случаев. Боль классифицируется на: 1) истинную - исходящую и ощущаемую непосредственно в заболевшем органе; 2) отраженную - ощущение в отдаленном от источника боли органе или участке тела (зоны Захарьина-Геда); 3) рефлекторную - как реакция на болевые импульсы из больного органа. Этиология болей у детей по частоте встречаемости I. Физиологическая головная боль: 1) вегетососудистая дистония при гиподинамии; 2) головная боль, сочетающаяся с болями в животе; 3) головная боль после длительного сна. II. Симптоматические: 1) общесоматические (анемия, артериальная гипертония, бронхиальная астма, нарушение функции печени, почек); 2) сосудистые головные боли: а) при пороках сердца; б) при коллагенозах; в) при нарушении венозного оттока из полости черепа; 3) Неврологические причины (мигрень, боли в голове при опухолях, гидроцефалии, невралгия тройничного нерва); 4) инфекции; 5) интоксикации различной этиологии. III. Психогенные боли: 1) головные боли напряжения; 2) головные боли при аффективных нарушениях. Причины возникникновения головных болей, локализация боли, все возможные хар-ки боли (начало, частота, длительность, динамика, сочетание с другими симптомами). идентифицировать семейные факторы; провести необходимые лабораторные исследования; исключить соматические заболевания и иные причины возникновения головной боли. Головная боль (цефалгия) - любые боли и чувства дискомфорта, локализованные в области головы, обусловлены раздражением внутричерепных или внечерепных болевых рецепторов. Может быть следствием раздражения чувств ветвей череп нервов (V, IX, X) и первых трех шейных корешков спинного мозга. Головная боль может представлять собой самостоятельную нозологию или являться с-м соматической патологии или основного заболевания ЦНС. Классификация головных болей. I. Международная ассоциация по лечению головной боли (1988 г): 1) мигрень, 2) головные боли напряжения, 3) клостерные (пучковые) и хронические пароксизмальные гемикрании, 4) головные боли, не связанные со структурным повреждением, 5) связанные с травмой головы, 6) сочетание с сосудистыми расстройствами, 7) сочетание с внутричерепными процессами не сосудистой природы (повышение давление СМЖ, инфекции), 8) связанные с приемом химических в-в или их отменой, 9) при внемозговых инфекциях, 10) связанные с метаболическими нарушениями, 11) при поталогии черепа, 12) краниальные невролгии, 13) неклассифицированные. II. По Бадаляну (1991 г) – основана на продолжительности и хар-ре течения головной боли: 1) острая - однократная, интенсивная, непродолжительная головная боль, возникающая у больного, ранее не страдавшего головными болями; 2) острая повторяющаяся - возникает периодами и характеризуется наличием светлых промежутков, т.е. протекает по типу периодически повторяющихся приступов. Такой тип головных болей присущ мигрени; 3) хроническая прогрессирующая - характерна тенденция к нарастанию интенсивности боли со времени; 4) хроническая непрогрессирующая - имеет одинаковую интенсивность, не меняющуюся во времени, встречается ежедневно или несколько раз в неделю.
39. Первичные головные боли. Мигрень. Предшественники мигрени в детском возрасте: абдоминальная форма мигрени, доброкачественное пароксизмальное головокружение, циклические рвоты. Головная боль напряжения. Клиника, диагностика, лечение.
Мигрень - это хроническое заболевание, проявляющееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсированного хар-ра, локализованная в одной половине головы, в глазнично-лобно-височной области, сопровождающаяся тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков, с длительностью от 4 до 72 ч и послеприступной вялостью и сонливостью. Факторы, провоцируемые мигрень - эмоциональный стресс, физическое и умственное перенапряжение и переутомление, нарушение сна, чрезмерное употребление жирной пищи, цитрусовых, алкоголя. По клинической картине мигрень делят: на простую мигрень (без ауры), ассоциированную (с аурой); отдельно выделяют офтальмоплегическую и ретинальную мигрень. Мигрень без ауры (простая мигрень). 3 фазы развития мигренозного приступа: 1фаза - продромальная, появляется за несколько часов до головной боли, смена настроения в сторону эйфории или депрессии, сонливость, тошнота; 2 фаза - возникновение боли. В начале боль в лобно-височно-глазничной области, с одной стороны, возможна двусторонняя, пульсирующая, распирающий характер, интенс-ть ее ↑ на протяжении 2-5 ч при движении и низком положении головы. На стороне боли может отмечаться инъецированность сосудов конъюнктивы, слезотечение, отечность околоорбитальных тканей и височной области, иногда сужается глазничная щель и зрачок. Головная боль во время приступа распространяется на всю половину головы до затылочной области. Характер иногда меняется на распирающий или сдавливающий, тошнота, многократная рвота, не всегда приносящая облегчение. Продолж-ть приступа 8-12 ч. 3 фаза - постприступная фаза (восстановтельная) - от нескольких часов до нескольких суток; астения, сонливость, характерно наличие рефрактерных периодов, когда после приступа болезнь не проявляется довольно длительное время и больные в этот период не предъявляют каких-либо жалоб. Постановка диагноза простой мигрени проводится в соответствии с диагностическими критериями: наличие не менее 5 приступов, приступ головной боли длится от 4 до 72 ч (без лечения). Гол боль: односторонняя локализация; пульсирующий характер; умеренную или сильную интенсивность; усиливается при выполнении обычной физической нагрузки. Гол боль сопровожддается: тошнотой и/или рвотой; светобоязнью и/или звукобоязнью. Мигрень с аурой: наличие не менее 2 приступов; один или более полностью обратимых симптомов ауры, свидетельствуют о локальной церебральной корковой и(или) стволовой дисфункции; продолж-ть хотя бы одного симптома ауры более 4 мин или наличие 2 и более симптомов, развивающихся последовательно один за другим; ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин; промежуток времени между аурой и началом головных болей не должен быть более 60 мин. Наличие головных болей, соответствующих критериям диагностики мигрени без ауры. В структуре мигренозного приступа с аурой 5 фаз. Первая - фаза продромы, за несколько часов до головной боли больной ощущает усталость, изменение настроения, повышение раздражительности, ухудшение аппетита. Вторая - ауры, характеризуется наличием преходящих (обратимых) очаговых неврологических симптомов (продолж-ть симптомов не превышает 60 мин, и появление их связано с кратковрем уровня кровотока в отдельных участках мозга). Третья – головная боль - может начинаться сразу после ауры или спустя не более 60 мин; тошнота, рвота, адинамия и общая гиперестезия, реже - озноб, акроцианоз с похолоданием дистальных отделов конечностей. Другие симптомы встречаются еще реже. Четвертая - разрешения приступа - ослабление головной боли, прекращение рвоты, сон. Пятая - восстановления - постепенная нормализация состояния. Мигрень с типичной аурой (классическая - офтальмическая) - аура в виде зрительных нарушений. Жалобы на появление светящейся, сверкающей точки, локализованной в определенном месте, продолж-ть приступа 6 ч. Головная боль пульсирующая, сопровождается тошнотой, реже рвотой, обычно односторонняя, лобно-глазничной локализации, нарастает в течение 30-60 мин. Гемиплегическая мигрень - характеризуется появлением нарастающего во времени пареза руки или гемипареза, локализованного на стороне, противоположной головной боли, в сочетании с гемигиперестезиями, либо с парестезиями. Перед аурой обычно парестезии в дистальных отделах руки, медленно распространяются в проксимальном направлении, переходя на одноименную половину лица, языка. Продолжительность от неск минут до 1 ч. Базилярная мигрень - резкое нарушение зрения, атаксия, головокружение, дизартрия, кратковременные парестезии в конечностях, резкая диффузная головная боль пульсирующего характера тошнота, рвота, могут наблюдаться гемианопсии, двустороннее снижение остроты зрения и двигательные нарушения в виде гемипарезов (альтернирующие синдромы). Афотическая мигрень нарушение речи в виде частичной или полной моторной или сенсорной афазии, дизартрии. Мозжечковая мигрень - расстройство координации. Вегетативная (паническая) мигрень - тахикардия, чувство нехватки воздуха, удушья, эмоционально-аффективных расс-ва, похолодание и онемение конечностей, диффузный гипергидроз, полиурия или диарея, ознобоподобный гиперкинез. Мигренозная аура без головной боли - продолж-ть до 20 мин, встречаются редко. В дальнейшем могут сменяться типичными формами мигрени с аурой или без таковой. Клинические особенности у детей - возникает у детей с повышенным утомляем, гиперактивность с дефицитом внимания, эмоциональная лабильность, завышенная самокритика, демонстративность поведения, стремление к лидерству. Аура отличается значительным клиническим полиморфизмом и может быть представлена зрительными, вестибулярными и вегетативными нарушениями, а чаще всего их сочетаниями. Зрительные нарушения сужение полей зрения, кратковременной потерей зрения на один или оба глаза, различными микрофотопсиями. Головная боль - пульсирующий, давящий хар-р, чаще двусторонняя или в области лба, сопровождается тошнотой, рвотой. Продолж-ть от 1 до 48 ч; затруднение дыхания, тошнота, рвота, гипергидроз, нестабильность температуры; возможен озноб, отмечаются слабость, сонливость. Приступ купируется отдыхом и сном, приемом анальгетиков. У детей часто абдоминальная форма мигрени. проявляется повторными пароксизмальными пульсирующими болями в области живота, сопровождается бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой, диареей, похолоданием и ощущениями покалывания в конечностях, а также головной болью. Только у детей встречается дисфреническая мигрень - характ-ся приступообразным агрессивным поведением, дезориентированностью, иррациональными поступками. Продол-ть от 1 ч до неск сут. У детей старшего возраста приступы гемиплегической мигрени - двигатательные нарушения отмечаются редко и не достигают степени параличей. Лечение. Купирование приступа: анальгетики, НПВС, комбинированные препараты в состав которых входит кофеин (парацетамол, каффетин, ибупрофен). Профилактика приступов: 1) медикаментозно: пропранолол (анаприлин), ципрогептадин, блокатор кальциевых каналов – циннадизин, пр-ты вальпроевой к-ты; 2) соблюдении диеты, исключающей продукты, содержащие тирамин и фенилэтиламин); 3) устранение провоцирующих факторов; 4) соблюдение режима дня (регуляция питания, полноценный сон, рациональное распределение нагрузок)
40. Люмбальная пункция. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Нормальные возрастные показатели ликвора (клеточный состав, давление, белок, сахар, хлориды). Изменения показателей ликвора при неврологических заболеваниях (менингиты, энцефалиты, опухоли ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние).
Показания: признаки вклинения, можно и позже, когда ВЧД нормализ и пациент становится клинически стабильным.
Противопоказания:
- нестабильное состояние пациента с гипотензией или ДН, который может не перенести процедуру
- абсцесс головного мозга, опухоль головного мозга и др причины повышения ВЧД, создающие угрозу вклинения
- инфекционное поражение кожи в месте пункции
- геморрагические диатезы и др забол-я, сопровождающиеся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью.
Техника выполнения: положение — лёжа или сидя. Укладывать на бок, ноги максимально прижать к животу, голову сгибают кпереди. Игла с мандреном (контролирует выход жидкости, не резко). Выбор иглы- в зависимости от возраста и толщины пжк. Место введения — промежуток между остистыми отростками II-III или III-IV поясничных позвонков. Ориентир — точка пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. Следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка. Введение — строго в сагитальной плоскости. У новорожденных и детей младшего возраста — под прямым углом. У старших детей и взрослых — под острым углом. Введение — медленно, не резко. В момент прокола — «провал» иглы в субарахноидальное постранство.
После пункции — на каталке-в палату и укладывают в горизонтальном положении, без подушки. В теч суток — постельный режим.
Лечение неврологических заболеваний