Синдром диабетической стопы. Этиология и патогенез

Н ейропати и другог о генеза (алкогольная, уре мич еская, пр и В ^-де - фици т но й ане ми и и др.). Д иагно з дис ф ункци и того ил и иног о орган а в результате вегетативно й нейропа ти и устанавливаетс я тольк о после искл ю чени я органно й патологии.

Лечение

1. О птимизаци я сахаросни ж а ющ е й терапии.

2. Уход за но га м и (см. п. 7.8.5).

3.. Эфф ективност ь нейро троп ны х препарато в (а-л ипоева я кислота) подтверждаетс я не во всех исследованиях.

4. С имптоматическа я терапи я (обезболивание, силдена фи л пр и эректильно й дис ф ункции, ф лудрокортизо н пр и ортостатическо й гипото ни и и др.).

Прогноз

Н а начальны х стадия х Д Н Е мож е т б ы т ь обратимо й н а ф он е стойко й компенсаци и СД. ДН Е определяетс я у 80 % пациенто в с язвенн ы м поражение м и являетс я основн ы м ф акторо м риск а а мп утаци и ног пр и СД.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическо е состояни е стоп ы пр и СД, возника ющ е е н а ф он е поражени я периферически х нервов, ко ж и и мя гки х тка ней, костей и суставов и проявля ющ еес я остр ым и и хронически м и язвами, костно-суставн ым и поражениям и и г нойно - некро тически м и процессам и (табл. 7.21).

Этиология и патогенез

П атогене з СД С мно гоко мпон енте н и представле н сочетание м нейро - патически х и перфузионны х нару ш ени й с в ы ра ж енно й склонность ю к инфицировани ю. И сход я из преобладани я в патогенезе того ил и иног о из перечисленны х ф акторов, в ы деля ю т 3 основн ы е ф орм ы СДС:

I. Н ейропатическая форм а (60—70 %):

— без остеоартропатии;

— с диабетическо й остеоартропатией.

П. Нейроишемическая (смешанная) форма (15 -20 %).

III. Ишемическая форма (3- 7 %).

Нейропатинеская форма СДС. П р и диабетическо й нейропа ти и в первую очередь поража ю тс я дистальн ы е отдел ы наиболе е длинн ы х нервов. Д лительн ы й де фици т тро фи ческо й импульсаци и приводи т к гипотро фи и ко жи, костей, связок, сухо жи ли й и мышц. Результатом гипотро фи и соединительн ы х структу р являетс я де ф ормаци я стоп ы с нефи зиологич ны м перераспределение м опорно й на грузк и и ее чрез­ м ерн ы м увеличение м на отдельн ы е участки. В эти х местах, наприме р в област и проекци и голово к пл ю снев ы х костей, отмеча ю тс я утол­ щ ени е ко ж и и ф ормировани е гиперкератозов. П остоянно е давлени е на эти участк и приводи т к воспалительно м у аутолизу подлежа щ и х мя гки х тка ней, чт о создает предпосылк и дл я ф ормировани я язвен­ ного де ф екта. В результате атро фи и и нару ш ени я потоотделени я кож а становитс я сухой, легк о трескается. И з-за сни ж ени я болево й чувс­ твитель нос т и пациен т част о н е обра щ ае т вни м ани я н а происходя щ и е изменения. О н н е мож е т своевре м енн о обнару жи т ь неудобс тво обуви, чт о приводи т к образовани ю потертосте й и мо золей, не зам ечае т внедрени я инородны х тел, м елки х рано к в м естах растрескивания. С итуаци ю усугубляет нару ш ени е глубоко й чувствительности, про­ явля ющ еес я в нару ш ени и походки, неправильно й установк е но ги. Н аиболе е часто язвенн ы й де ф ек т инфицируетс я ста фи лококка ми, стрептококка ми, бактериям и ки ш ечно й групп ы; нередк о присоеди­ няе тс я анаэробна я ф лора. Н ейропатическа я остеоартропати я явля­ ется результатом в ы ра ж енн ы х дистро фи чески х изменени й в костно - суставном аппарат е стоп ы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

Ишемическая форма СДС являетс я следствием атеросклероз а арте­ ри й нижни х конечностей, приводя щ ег о к нару ш ени ю м агистральног о кровотока, т.е. являетс я одни м и з варианто в диабетическо й м акроан - гиопатии.

Эпидемиология

СД С набл ю даетс я у 10—25 %, а по неко тор ы м данн ым, в то й ил и ино й ф орм е у 30—80 % больн ы х СД. В С Ш А еж егодны е расходы на лечени е больн ы х с СД с СД С составля ю т 1 м лрд. долларов.

Клинические проявления

П р и нейропатической форме СД С в ы деля ю т дв а наиболе е част ы х вида поражения: нейропа тическа я язва и остеоартропати я (с развитие м

Рис. 7. 12. Нейропатическая язва при синдроме диабетической стопы

Рис. 7. 13. Сустав Ш арко при синдроме диабетической стопы

язвы, ка к правило, локализу ю тс я в област и подо ш в ы и м ежп альце­ вых промежутков, т.е. на участках стоп ы, испытыва ющ и х наиболь­ ш ее давлени е (рис. 7.12).

Д еструктивн ы е изменени я кос - т но -связоч но г о аппарат а стоп ы могут прогрессироват ь на протя­ ж ени и мно ги х м есяце в и привест и к в ы ра ж енно й костно й деформа­ ци и — диабетической остео-артро- патии и ф ормировани ю сустава Шарко, пр и это м стоп у образн о сравнива ю т с «м еш ком с костями » (рис. 7.13).

П р и ишемической форме СД С ко ж а на стопа х холодная, блед­ на я ил и цианотичная; реже имеет розовато-красн ы й оттено к из - з а рас ш ирени я поверхностны х капилляро в в ответ на и ш е мию. Я зве нны е де ф ект ы возника ю т п о тип у акральн ы х некро зо в — на кончика х пальцев, краево й повер­ хност и пято к (рис. 7.14).

Пульс на артериях стопы, под­ коленн ы х и бедренн ы х артери­ ях ослаблен ил и не пальпируется.

В типич ны х случаях пациенты предъявля ю т ж алоб ы на «перемежающу­ юся хромоту». Тяж есть иш емич еского поражени я конечности определя­ ется тре м я основн ым и ф актора ми: тяж естью стеноза, развитием колла­ терального кровотока, состоянием сверты вающ ей системы крови.

Д иа гност ик а

О с мо т р ног больног о С Д дол ж е н производитьс я ка ж д ы й раз в о вре м я визита к врачу, не реж е раза в полгода. Д иагностик а СД С вклю чает:

осмот р ног;

оценк у невроло гического стату­ са — различн ы х видо в чувстви­ тель нос ти, сухо жи льн ы х реф­ лексов, электро мио гра фию; оценк у состояни я артериально­ го кровоток а — ангиогра фию, доплеро м етри ю, доплерогра - фию;

рентгеногра фи ю сто п и голе­ нос топ ны х суставов; бактериологическо е исследова­ ни е раневог о отделяемого.