Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДНЕ) представляе т собо й сочетани е синд­ ромо в поражени я нервно й систе мы, котор ы е могут б ы т ь класси фици ­ рован ы в зависи мо ст и от преиму щ ественног о вовлечени я в процес с ее различн ы х отделов (се нсомо тор ная, автоно мн ая), а так ж е распростра­ неннос т и и тя ж ест и поражени я (табл. 7.20).

I. Сенсомоторная нейропатия:

— си мм етричная;

— ф окальна я (монон ейропатия) ил и полифокальна я (краниальная, проксимальна я мо тор ная, монон ейропати я конечносте й и туло­ ви щ а).

II. Автономная (вегетативная) нейропатия:

— кардиоваскулярна я (ортостатическа я гипоте н зия, синдро м сердеч­ но й денервации);

— гастрои н тести нальна я (ат они я ж елудка, дискинези я ж елчн ы х путей, диабетическа я энтеропатия);

— урогенитальна я (с нару ш ение м ф ункци й моч евого пузыр я и поло­ вой ф ункции);

— нару ш ени е у пациент а способност и распознават ь гипоглике мию;

— нару ш ени е ф ункци и зрачка;

нару ш ени е ф ункци й потовы х ж еле з (д истальны й ангидроз, гипер­ гидро з пр и еде).

Табл. 7.20. Диабетическая нейропатия

Этиология и патогенез

О сновно й причино й ДН Е являетс я гиперглике мия. П редполагаетс я нескольк о м еханиз мо в ее патогенеза:

активизаци я полиоловог о пути м етаболиз м а гл ю коз ы, в результате чего в нервны х клетка х происходи т накоплени е сорбитола, фрук­ тозы и сни ж ени е содер ж ани я миоино зитол а и глутатиона. Э то, в сво ю очередь, приводи т к активизаци и свободнорадикальн ы х процессо в и сни ж ени ю уровн я оксид а азота;

неэн зи м атическо е гликозилирова ни е м е мбр анн ы х и цитоплазма - тически х белко в нервны х клеток;

микро ангиопати я vasa nervorum, котора я приводи т к за м едлени ю капиллярног о кровоток а и гипокси и нервов.

Эпидемиология

Распрос тра неннос т ь ДН Е пр и обои х типа х С Д составляе т окол о 3 0 %. П р и СД-1 спустя 5 лет от начал а заболева ни я он а начинае т в ы являтьс я у 10 % пациентов. Ч астот а новы х случаев ДН Е пр и СД-2 составляе т около 6 % пациенто в в год. Н аиболе е част ы м варианто м являетс я дис - таль на я си мм етрична я сенсо мо тор на я ДНЕ.

Клинические проявления

Сенсомоторная ДН Е проявляетс я комплексо м двигательн ы х и чувс­ твитель ны х нару ш ений. Ч аст ы м си мп то мо м дистально й ф орм ы ДН Е явля ю тс я парестезии, котор ы е проявля ю тс я о щ у щ ение м «полза ни я м ура ш ек», онемением. П ациент ы часто ж алу ю тс я н а зябкост ь ног, хотя он и оста ю тс я тепл ым и н а о щ упь, чт о являетс я признаком, поз­ воля ющ и м отличит ь полинейропати ю о т и ш е мич ески х изменений, когда ноги н а о щ уп ь холодн ы е. Ранни м проявление м сенсорно й нейропа ти и являетс я нару ш ени е вибрационно й чувствительности. Х арактерн ы м являетс я синдро м «беспокой ны х ног», представля ю ­ щ и й собо й сочетани е ночны х парестези и и повы ш енно й чувствитель­ нос ти. Боли в ногах ча щ е беспокоя т ночь ю, пр и это м иногда пациен т не может в ын осит ь прикосновени я одеяла. В типич но м случа е бол и в противоположност ь таков ы м пр и облитериру ющ и х заболевани­ ях артери й могут у м ень ш атьс я пр и ходьбе. С пуст я годы бол ь может спонтанн о прекратитьс я вследствие гибел и м елки х нервны х волокон, отвеча ющ и х за болеву ю чувствительность. Гипоэстезия проявля ­ ется в ып адение м чувствительност и по тип у «чулок» и «перчаток». Н ару ш ени е глубокой, проприоцептивно й чувствительност и приводи т к нару ш ени ю координаци и и затруд нени ю передвижени й (сенсорна я атаксия). П ациен т ж алуетс я н а «чужие ноги», о щ у щ ени е «стоя ни я на вате». Н ару ш ени е тро фи ческо й иннерваци и приводи т к дегенера­ тив ны м изменения м ко жи, костей и сухо жи лий. Н ару ш ени е болево й чувствительност и приводи т к част ым, н е за м ечае мы м пациенто м микро трав м а м стоп, котор ы е легко инфициру ю тся. Н ару ш ени е коор­ динаци и и ходьбы приводи т к нефи зиологическо м у перераспреде­ лени ю на грузк и на суставы стоп ы. В результате нару ш а ю тс я анато­ мич ески е взаи моо т но ш ени я в опорно-двигательно м аппарат е но ги.

Д е ф ормируетс я свод стоп ы, развива ю тс я отечность, ф рактур ы, хро­ нически е г нойны е процесс ы (см. п. 7.8.5).

Вы деля ю т нескольк о ф ор м автоно мно й ДНЕ. П ричин а кардиовас- кулярной формы — нару ш ени е иннерваци и сердечно-легочного комп­ лекса и крупн ы х сосудов. Бл у ж да ющ и й нер в являетс я наиболе е длин­ ны м нервом, в связи с чем поражаетс я рань ш е других. В результате преобладани я си мп атически х влияни й развиваетс я тахикардия покоя. Н еадекватна я реакци я на ортоста з проявляетс я ортостатической гипо- тензией и синкопальн ым и состояния ми. В егетативна я денерваци я легочно-сердечного комплекс а приводи т к отсутстви ю вариабельнос­ ти сердечного ритма. С автоно мно й нейропа тие й связ ы ва ю т повы­ ш енну ю распространенност ь среди больн ы х С Д безболев ы х инфарк­ то в миок арда.

С имптомам и гастроинтестинальной формы Д Н Е явля ю тс я гастро - паре з с за м едленн ы м или, наоборо т, б ы стр ы м опоро жн ение м ж елудка, чт о мож ет создать сло жн ост и в подбор е инсулинотерапии, поскольк у вре м я и объе м всас ы вани я углеводов неопределенн о варьирую т; ато­ ни я пи щ евода, ре ф л ю кс-эзо ф агит, дис ф агия; водяниста я диарея. Д л я урогенитальной формы ДН Е характерн ы атони я моч еточнико в и моч евого пузыря, приводя щ а я к склонност и к моч ев ы м инфекци ­ ям; эректильна я дис ф ункци я (около 50 % больн ы х СД); ретроградна я эякуляция.

Д руги е воз можны е проявлени я вегетативно й ДН Е — нару ш ени е способност и распознават ь гипоглике мию, нару ш ени е ф ункци и зрач­ ка, нару ш ени е ф ункци и потовы х ж елез (ангидроз), диабетическа я а мио тро фи я.

Д иа гност ик а

Н еврологическо е обследовани е пациенто в с СД необходим о прово­ дит ь еж егодно. К а к миним у м он о подразумевае т проведени е тестов, направленны х н а в ы явлени е дистально й сенсо мо тор но й нейропа тии. Д л я этог о используетс я оценк а вибрационно й чувствительност и пр и помо щ и градуирова нно г о камертона, тактиль но й чувствительнос­ ти пр и помо щ и монофи ла м ента, а такж е те мп ературно й и болевой чувствительности. П о показания м изучается состояни е вегетативно й нервно й систе мы: дл я диагностик и недос таточ нос т и парасимпатичес­ кой иннерваци и сердц а использу ю т ря д ф ункциональн ы х проб, таки х ка к измерени е ЧС С пр и глубоко м д ы хани и с оценко й вариабельност и

сердечного ритм а и пробу В альсальв ы; дл я диагностик и недостаточ­ нос т и си мп атическо й иннерваци и сердца использу ю т ортостатичес - ку ю пробу.